Формирование и расходование бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании города Норильск

Формирование и расходование бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании города Норильск

Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов[21].

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой[22].

На территории РФ гражданам РФ предоставляется за счет средств федерального бюджета — медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ; бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований — скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании РФ.

В целях повышения эффективности средств, направляемых на финансирование здравоохранения, целесообразно:

1) сужение сферы прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохранения в пользу финансирования через организации медицинского страхования в рамках системы обязательного медицинского страхования;

2) увеличение ставки взносов обязательного медицинского страхования для расширения перечня оказываемых медицинских услуг.

Существует точка зрения, согласно которой в перспективе будет осуществлен переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы.

В целях совершенствования системы государственного финансирования здравоохранения предусматривается:

1) создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физических лиц в систему обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе федеральной программы государственных гарантий;

2) разработка механизма выравнивания финансовых возможностей регионов по финансированию программы государственных гарантий;

3) установка тарифов на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат на их производство, ограничение тарифов на медицинские услуги монополистов на рынке медицинских услуг;

4) разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках обязательного медицинского страхования;

5) формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной помощи отдельным группам населения;

6) обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования — важнейшая составная часть системы страхования, в том числе обязательного и добровольного. Она играет решающую роль как и экономической, так и в социальной безопасности государства.[23]

ГЛАВА 2. Специфика работы Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования

2.1 Особенности формирования и использования бюджета ККФОМС

Красноярский краевой фонд обязательного медицинского страхования (КФОМС) - самостоятельное некоммерческое государственное финансово-кредитное учреждение - создан 7 мая 1993 года с целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Основными задачами краевого фонда ОМС являются: обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования, доступности медицинской помощи жителям края за счет средств ОМС, а также – обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Руководство деятельностью краевого Фонда осуществляется Правлением краевого Фонда и его постоянно действующим органом – исполнительной дирекцией, возглавляемой директором.

Правовая база в области обязательного медицинского страхования в крае постепенно сформировалась. При непосредственном участии работников краевого фонда ОМС принимались основополагающие нормативные документы, регулирующие деятельность в области здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в Красноярском крае, так, например:

- в феврале 1995 года Постановлением администрации Красноярского края №51-П утверждены Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Красноярского края;

- в феврале 1997 года Постановлением администрации края утверждено Положение о согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования;

- c декабря 2004 года действует Закон Красноярского края “О реализации государственных гарантий оказания населению края бесплатной медицинской помощи”.

С 1999 года Постановлением администрации Красноярского края ежегодно утверждается основной документ - Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи, обеспечивающий сбалансированность обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и финансовых средств на ее реализацию.

Краевая Программа разработана, исходя из нормативов, а также фактических объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Краевая Программа обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантированных видов и объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.

Краевая Программа включает в себя:

1.                Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

·                     Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

·                     Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов.

·                     Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению края за счет средств обязательного медицинского страхования.

2.                Перечень мероприятий, финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

3.                Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

4.                Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств краевого бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

5.                Сводный расчет объемов и стоимости краевой Программы.

6.                Объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах, и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ - задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований ).

7.                Планы - задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно - поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах.

8.                Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий.

9.                Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Красноярского края.

Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости краевой Программы.

Организационная структура управления красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Филиалы: 1. Ачинский 6. Минусинский

2. Железногорский 7. Норильский

3. Зеленогорский 8. Ужурский

4. Канский 9. Таймырский

5. Лесосибирский 10. Эвенкийский

В структуру исполнительной дирекции краевого фонда ОМС входят 11 филиалов, расположенных в городах Красноярского края, в 44 районах края работают уполномоченные представители. Общая численность сотрудников КФОМС составляет 243 человека.

C 2000 года ежегодно принимается Закон Красноярского края «О бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования».

В настоящее время в крае завершен перевод стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в систему ОМС, за счет средств которой почти 3 млн. жителей получают медицинскую помощь.

Результативность деятельности системы обязательного медицинского страхования во многом зависит от слаженности работы ее субъектов. Ядром системы ОМС, главным ее звеном для граждан, являются лечебно-профилактические учреждения.

В 2007 году система ОМС насчитывала 153 ЛПУ (с правом юридического лица):

- 12 краевых медицинских учреждений оказывают квалифицированную специализированную стационарную, амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую медицинскую помощь. Они составляют 8% от общего количества ЛПУ системы ОМС.

- 121 учреждение муниципального здравоохранения (35 – городских, 40 – центральных районных, 23 – участковые больницы).

- 9 ведомственных медицинских учреждений (составляют в структуре медицинских учреждений системы ОМС 7%).

Кроме того, Программа госгарантий реализуется 12 частными медицинскими учреждениями. Это учреждения ОАО «Красэйр», ЛПУ системы железнодорожного транспорта, ОАО КРАМЗ.

В течение 15 лет менялось количество медицинских страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. В 1993 году эту работу начинали 12 организаций, сегодня их работает на территории края 7.

Таблица 1

Условия работы страховщиков, как и работников краевого фонда ОМС, непростые: Красноярский край составляет 13,7% от территории России и имеет протяженность около 3 000 километров. Средняя плотность населения в четыре раза ниже, чем в целом по Российской Федерации. Кроме того, в 2007 году произошло объединение Красноярского края с Эвенкийским и Таймырским автономными округами.

С первого года внедрения ОМС в крае работают ООО МСК «Медика-Восток», ЗАО СО «Корпорация медицинского страхования», ЗАО МСО «Надежда». Несколько позже в крае начали свою работу филиал МАСК «Макс-М», Норильский филиал СК «Согласие-М».

А с 2006 года на территории края на конкурсной основе начали свою деятельность филиалы московских страховых организаций РОСНО-МС и Согласие-М.

Страховые медицинские организации имеют 16 филиалов, 58 представительств, 3 агентства.

Бюджет краевого фонда ОМС, а также отчет об его исполнении ежегодно составляется исполнительной дирекцией Фонда и утверждается Законодательным собранием края в форме Закона.

Основные статьи доходов Фонда – часть единого социального налога и страховые взносы на ОМС неработающего населения. Основная статья расходов – финансирование территориальной Программы обязательного медицинского страхования в составе Программы государственных гарантий оказания жителям Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Средства Фонда в 2008 году из краевого бюджета составляют 6118079,9 (Диаграмма1) тыс. рублей, в том числе:

5149206,6 тыс. рублей - страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

968873,3 тыс. рублей - средства на осуществление мер социальной поддержки населения Красноярского края, из них:

459844,0 тыс. рублей - средства на обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения";

146537,9 тыс. рублей - средства на реализацию мер социальной поддержки ветеранов труда - в части бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов, тружеников тыла - в части обеспечения лекарственными средствами, бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов согласно Закону края от 10 декабря 2004 года N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов", за исключением населения Таймырского Долгано-Ненецкого и Эвенкийского муниципальных районов;

12491,4 тыс. рублей - средства на реализацию мер социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, - в части обеспечения лекарственными средствами, бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов согласно Закону края от 10 декабря 2004 года N 12-2711 "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий", за исключением населения Таймырского Долгано-Ненецкого и Эвенкийского муниципальных районов;

350000,0 тыс. рублей - средства на реализацию мер социальной поддержки ветеранов труда, ветеранов труда края и пенсионеров - в части обеспечения лекарственными средствами по рецептам врачей (фельдшеров) со скидкой в размере 50 процентов их стоимости согласно Закону края от 10 декабря 2004 года N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов".

Диаграмма 1

Основной статьей расходов бюджета краевого фонда ОМС является финансирование расходов по программе ОМС. Программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи и составляет 50 процентов ее стоимости. За последние десять лет стоимость программы ОМС возросла в 14 раз, за последние пять лет – в 2 раза. В 2008 году стоимость программы ОМС составляет около 12, 0 млрд. рублей.

За последние пять лет в структуре доходов, направляемых на финансирование программы ОМС, доля налоговых поступлений сократилась с 54,7 до 37,2 процентов, страховых взносов на ОМС неработающего населения - увеличилась с 40,9 процентов до 48,5; средств Федерального фонда ОМС - увеличилась с 1,1 до 12,5 процентов. Причиной тому является изменение налогового законодательства с 2005 года: уменьшение ставки единого социального налога, перечисляемого в территориальные фонды ОМС, с 3,4 до 2 процентов, увеличение ставки единого социального налога, перечисляемого в Федеральный фонд ОМС – с 0,2 процентов до 0,8 (с 2006 года – с 0,2 процентов до 1,1).

В настоящее время в краевом фонде зарегистрировано 158 280 налогоплательщиков, из них 73 118 – юридических лиц, 85 162 – физических. С 2004 года постановка и снятие с учета юридических и физических лиц проходит путем реализации концепции "одного окна" через государственные налоговые инспекции регионов Красноярского края.

В целях обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, краевым фондом ОМС проводится постоянная системная работа по привлечению дополнительных средств из Федерального бюджета. За 1993-2007 годы из Федерального фонда ОМС получено 915,8 млн. рублей субвенций на оказание бесплатной медицинской помощи населению Красноярского края в рамках программы ОМС края.

Ежегодно увеличивается показатель обеспеченности средствами ОМС на одного застрахованного гражданина. С 2000 года подушевой норматив финансирования на одного жителя по программе обязательного медицинского страхования увеличился с 568 рублей до 3489 рублей (в 2008 году), то есть, в 6 раз.

В структуре финансирования программы ОМС имеет место устойчивая тенденция увеличения доли расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь: с 35 процентов в 2003 году до 39 процентов в 2008 году и уменьшения доли расходов на стационарную помощь: с 64 процентов в 2003 году до 59 процентов в 2008 году. Увеличилась стоимость койко-дня по продуктам питания и медикаментам, в 2008 году стоимость койко-дня по продуктам питания составляет 58 рублей, по медикаментам - 135 рублей.

В целях повышения эффективности использования средств обязательного медицинского страхования, краевым фондом ОМС проводится работа по модернизации системы оплаты медицинской помощи на территории края, по централизованному закупу лекарственных средств и изделий медицинского назначения, продуктов питания для учреждений здравоохранения, по контролю за целевым и рациональным использованием средств.

В рамках мероприятий по модернизации системы оплаты медицинской помощи, длительность лечения в тарифе на медицинские услуги приведена в соответствие с фактической длительностью лечения. Начиная с 2003 года, длительность лечения в стационаре снизилась с 12,7 дней до 11,8 дней в 2008 году.

Опыт работы краевого фонда ОМС по межтерриториальным расчетам с 88 территориальными фондами ОМС Российской Федерации показал, что количество случаев оказания медицинской помощи жителям Красноярского края за пределами края за последние пять лет увеличились более чем в 4 раза – с 44 046 случаев до 182 013. Это связано с увеличением мобильности населения, в связи с оживлением экономической ситуации в стране, с участившимися выездами на отдых, учебу, работу.

Расходы на межтерриториальные расчеты в 2007 году составили около 165,0 млн. рублей (1,6 процента от стоимости программы ОМС). В 2007 году 118 501 житель Красноярского края получил медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения за пределами Красноярского края.

В свою очередь, 63 512 жителей других территорий РФ получили медицинскую помощь в учреждениях Красноярского края (республики Хакасия – 20 211 человек, г. Москвы – 7 228 человек, Иркутской области – 6 788, Новосибирской области – 6 124, Кемеровской области – 4 635). Лечение пациентов, застрахованных на других территориях, можно рассматривать как дополнительный источник финансирования системы ОМС.

Краевой фонд ОМС выполняет функции, делающие его активным участником самых важных и новых направлений государственной социальной политики.

С 2005 года краевой фонд ОМС осуществляет финансирование мер социальной поддержки населению Красноярского края в части льготного лекарственного обеспечения и зубопротезирования. За 2005 - 2007 годы на эти цели направлено более 4,5млрд. рублей, из них 3,5 млрд. рублей - из федерального бюджета, более 1,0 млрд. рублей – из краевого бюджета.

Финансирование льготного лекарственного обеспечения позволило в 2007 году обеспечить 129 153 федеральных и 140 608 региональных льготников лекарственными средствами. В 2007 году 111 человек, страдающих заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями другими тяжелыми заболеваниями получили возможность получать бесплатно дорогостоящие лекарственные средства на сумму более 1 млн. рублей в год на человека.

Снизился показатель смертности населения края в целом на 11% (от 15,681 на 1 тыс. населения в 2005 году до 13,922 в 2006 году), в том числе от болезней органов дыхания - на 25%, от бронхиальной астмы - на 22%, болезней эндокринной системы - на 6%, в том числе от сахарного диабета, болезней системы кровообращения - на 10%.

За 2006-2007 годы 29 625 гражданам, имеющим право на льготу, оказаны услуги по зубопротезированию на общую сумму 221,1 млн. рублей. Средняя стоимость лечения составила 7 462 рубля на одного человека.

С 2006 года, краевой фонд ОМС осуществляет реализацию национального проекта в сфере здравоохранения. За 2006 - 2007 гг. на финансирование национального проекта из средств федерального бюджета поступило и направлено в учреждения здравоохранения края около 1, 0 млрд. рублей., в том числе:

- на дополнительные денежные выплаты медицинским работникам первичного звена за выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи – 685,1 млн. рублей;

- на проведение диспансеризации граждан, работающих в бюджетной сфере – 120,1 млн. рублей;

- на диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, – 5,4 млн. рублей;

- на дополнительное финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений за лечение неработающих пенсионеров – 152,9 млн. рублей.

В связи с принятием в 2004 году Федерального Закона № 122-ФЗ, которым с 1 января 2005 года введен новый механизм финансирования и предоставления мер социальной поддержки гражданам, пользующимся льготами и социальными гарантиями, 1 декабря 2004 года в краевом фонде ОМС создан отдел организации льготного лекарственного обеспечения. С 2007 года дополнительное лекарственное обеспечение стало частью территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ.

Организация мер по ДЛО осуществляется в настоящее время на федеральном и региональном уровнях. На территории края контроль над реализацией дополнительного лекарственного обеспечения, наряду с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Красноярского края и агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края, осуществляет краевой фонд ОМС. С 2007 года к проверкам организации ДЛО по поручению краевого фонда привлечены также специалисты страховых медицинских организаций.

Контроль над реализацией дополнительного лекарственного обеспечения включает проверку обеспечения доступности лекарственной помощи, организации ДЛО в медицинских учреждениях, рационального использования средств, выделенных на ДЛО, а также проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи.

Реализацию дополнительного лекарственного обеспечения в крае осуществляют 155 аптечных учреждений.

2.2 Особенности обязательного медицинского страхования на территории ЕМО г. Норильск

На территории г. Норильска работают три страховые компании:

·                   НФ СО «Корпорация медицинского страхования»,

·                   Норильский филиал СК «Согласие- М»,

·                   Филиал «Красноярск- РОСНО- МС».

Перечень медицинских услуг, предоставляемых населению Норильска бесплатно за счет средств краевого бюджета:

1. Высокотехнологичные (дорогостоящие) медицинские услуги, определенные приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края.

2. Льготное лекарственное обеспечение в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3.Льготное протезирование зубов, слухопротезирование, глазное протезирование.

4.Медицинское освидетельствование граждан, подлежащих призыву на военную службу.

5.Экстренная медицинская помощь, оказываемая в краевых организациях здравоохранения населению, не имеющему страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (жителям других субъектов Российской Федерации, жителям ближнего и дальнего зарубежья, гражданам без определенного места жительства, беженцам и вынужденным переселенцам).

6.Медицинская помощь по социальным показаниям, кроме абортов.

7.Военно-врачебная, судебно-медицинская экспертизы.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых населению Норильска бесплатно за счет средств местных бюджетов:

1.Льготное лекарственное обеспечение в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.Военно-врачебная, судебно-медицинская экспертизы.

3.Льготное протезирование зубов.

4.Медицинское освидетельствование граждан, подлежащих призыву на военную службу.

5.Экстренная медицинская помощь, оказываемая в муниципальных организациях здравоохранения населению, не имеющему страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (жителям других субъектов Российской Федерации, жителям ближнего и

дальнего зарубежья, гражданам без определенного места жительства, беженцам и вынужденным переселенцам).

6.Медицинская помощь по социальным показаниям, кроме абортов.

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи, предоставляемых населению Норильска за счет средств обязательного медицинского страхования

(территориальная программа обязательного медицинского страхования):

Населению, проживающему на территории Норильска, бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

1.Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями в период беременности и при родах.

2.Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.

3.  Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции больного по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностических мероприятий, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

4.  Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов при плановой госпитализации с целью проведения лечения, диагностических мероприятий и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Перечень организаций здравоохранения, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования:

МУЗ «Детская городская больница» (за исключением лечения туберкулеза). Персонал 646 человек.

МУЗ «Городская больница № 1». Персонал 1556 человек.

МУЗ «Городская поликлиника № 1». Персонал 959 человек

МУЗ «Медико-санитарная часть № 2» (за исключением стационара). Персонал 779 человек.

МУЗ «Городская поликлиника № 3». Персонал 292 человека

МУЗ «Городская больница № 32 п. Снежногорск. Персонал 47человек.

МУЗ «Норильская стоматологическая поликлиника». Персонал 288 человек.

МУЗ «Родильный дом». Персонал 534 человека.

Краевое Государственное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой психоневрологический диспансер №5» финансируется из федерального фонда, из краевого фонда ОМС и местного бюджета.

Перечень организаций здравоохранения, финансируемых за счет средств местных бюджетов:

МУЗ «Детская городская больница» (в части лечения туберкулеза).

МУЗ «Городская больница № 2». Персонал 336 человек.

МУЗ «Станция скорой медицинской помощи».

МУЗ «Медико-санитарная часть № 2» (в части стационара).

Медицинская услуга - определенная совокупность медицинских (лечебных, профилактических, диагностических) мероприятий, проводимых в отношении одного пациента.

Предусмотрены нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Медицинские услуги классифицируются на детальные и простые.

Под детальной медицинской услугой понимается элементарная неделимая услуга.

Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной нозологии.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров - пролеченный больной, для амбулаторно - поликлинических учреждении - законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи - выезд и проведение лечения.

Медицинская помощь, в том числе предоставляемая в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других организациях здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях:

показатель объема медицинской помощи, в том числе неотложной, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, выражается в количестве посещений в расчете на одного человека в год.

Норматив объема медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом секторе в Норильске составляет 9,960 посещений на одного человека в год, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 8,230 посещений. (пп. 6.1.1 в ред. Постановления Совета администрации края от 05.06.2008 N 267-п). Стоимость ОМС в рублях составляет 468308,8 руб.

Норматив финансовых затрат на одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений составляет 168,6 рубля, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 157,5 рубля.

Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов: показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов, выражается в количестве пациенто-дней в расчете на одного человека в год. Норматив объема медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров в Норильске, составляет 0,424 пациенто-дня, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 0,318 пациенто-дня.

Норматив финансовых затрат на один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров всех типов составляет 292,9 рубля, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 271,1 рубля.

Медицинская помощь, предоставляемая в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях: показатель объема медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, выражается в количестве койко-дней в расчете на одного человека в год. Норматив объема медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, составляет 2,911 койко-дня, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 2,100 койко-дня. Стоимость ОМС составляет 36982,7 руб.

Норматив финансовых затрат на один койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях составляет 882,9 рубля, в том числе в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования - 935,7 рубля.

Скорая медицинская помощь: показатель объема скорой медицинской помощи, выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год. Норматив объема скорой медицинской помощи составляет 0,343 вызова. Стоимость ОМС 17353,8 руб.

Норматив затрат на один вызов скорой медицинской помощи, составляет 902,0 рубля.

НФ СО «Корпорация медицинского страхования» страхует работников предприятий всех форм собственности, а также физические лица без образования юридического лица. У КМС заключено около 2000 договоров.

У каждого предприятия есть право выбора в какой из компаний, работающих на территории заключать договор ОМС.

Обязательное медицинское страхование осуществляется с целью гарантии гражданам при возникновении страхового случая оказания медицинской помощи и проведения профилактических мероприятий за счет средств, накапливаемых в фондах обязательного медицинского страхования.

Отчисления с фонд обязательного медицинского страхования производятся за счет издержек производства и обращения и других источников. Размер отчислений ОМС определяется следующим образом

ОМС = З х Рмс/100,

где З – начисленная зарплата и другие приравненные к ней выплаты, руб.,

РМС –установленный процент отчислений на обязательное медицинское страхование (3,6% с 01.01.01 г., 3,1% с 01.01.06 г.)

Учет отчислений в РОФОМС ведется на пассивном счете 69-3 «Расчеты по обязательному медицинскому страхованию».

Перечисление средств на обязательное медицинское страхование производится: в федеральный фонд в размере 1,1%, в территориальный фонд – 2,0% суммы начислений.

Страхователем неработающего населения является филиал «Красноярск- РОСНО- МС», выигравший государственный тендер в 2006 году.

В соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 N 1499-1 (в редакции Закона РФ от 02.04.93 N 4741-1) и на основании действующего Постановления Администрации Красноярского края от 07.03.2001 N 158-п "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью в 2008 году" администрацией г. Норильска был утверждена численность неработающего населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию.

Таблица 2

Численность неработающего населения, подлежащих ОМС на 2007 г.

Существует большая задолженность муниципального образования по выплатам на неработающее население.

По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования сумма перечисляемых средств по стране в целом в шесть раз меньше расчетной. Имеющаяся судебная практика по взысканию данной задолженности к сожалению является мало эффективной. В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации предусмотрен иммунитет бюджета, т. е. нельзя взыскать с бюджета суммы в нем не предусмотренные. Свободного же имущества у субъекта Российской Федерации (муниципального образования) на которое можно обратить взыскание как правило не имеется, все оно закреплено на праве хозяйственного ведения, либо оперативного управления за конкретными организациями.

Принудительное взыскание страховых взносов на ОМС неработающего населения в судебном порядке, либо с помощью органов прокуратуры затрудняется еще и тем, что исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования назначается (и освобождается) на должность органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Таким образом, инициирование процедуры взыскания страховых взносов чревато освобождением исполнительного директора фонда от занимаемой должности.

Отсутствие эффективного порядка уплаты страховых взносов привело к тому, что по состоянию на 1 января 2008 года задолженность составила ……

В настоящее время разработаны рекомендации на основе Методики расчета минимального размера платежа на ОМС неработающего населения субъекта Российской Федерации, изложенной в согласованных с Министерством финансов Российской Федерации информационных письмах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.05.2007 г. N 3950-ВС / от 17.05.2007 г. N 3613/26-3/и «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год» и от 06.08.2007 г. N 5922-ВС / N 5784/20-и «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год».

Проанализировав ситуацию по развитию ОМС, мы пришли к выводам:

-нет конкуренции между страховщиками, скорее всего, имеет место разделение сфер влияния между компаниями;

- нет конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями (для пациента на практике затруднено право выбора врача и лечебного учреждения);

- у лечебно-профилактических учреждений, также и у врачей не стимулов к эффективному использованию ресурсов.

Заключение

В данной выпускной квалификационной работе рассмотрена система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, бюджет Красноярского Краевого Фонда Обязательного Медицинского Страхования, страховые организации г. Норильска.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и призвано обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет страховых средств в объеме и на условиях, определяемых соответствующими программами.

В первой части исследования мы рассматривали систему организации, финансирования Обязательного Медицинского Страхования. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией. Страховая медицинская организация в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при обязательном медицинском страховании неработающего населения выступает исполнительная власть субъектов РФ; работающего населения – организации, физические лица, которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Во второй части выпускной работы мы рассматривали бюджет Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования, а также особенности обязательного страхования работающего и неработающего населения в городе Норильске.

Красноярский краевой фонд обязательного медицинского страхования - самостоятельное некоммерческое государственное финансово-кредитное учреждение - реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

В состав краевого фонда ОМС входят 11 филиалов, расположенных в городах Красноярского края. Обязательное медицинское страхование проводят 7 страховых медицинских организаций.

В 2008 году бюджет краевого фонда ОМС составляет более 12 млрд. рублей, более 10 процентов бюджета края.

Основной статьей расходов бюджета краевого фонда ОМС является финансирование расходов по программе ОМС. Программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи и составляет 50 процентов ее стоимости.

Страницы: 1, 2, 3