Сальмонеллы. Микробиологическая диагностика сальмонелёза

Бактерии рода сальмонелл представляют собоЧ палочки с закругленными концами, изредка овальной формы, иногда образуют нити. Все они, за исключением S. gallinarum и S.. pul-loruni, подвижны, грамо-отрицагельны, спор и капсул не образуют. Оптимальная температура роста 30°. Оптимальная реакция среды для роста -слабощелочная (7,2—7,4).

Почти все сальмонеллы хорошо растут на обычных питательных средах, мало отличаясь по характеру роста на пластинчатом агаре гладкие формы сальмонелл образуют круглые очерченные полупрозрачные, выпуклые и влажные колонии с легким металлическим блеском; на скошенном а дают пышный рост, образуя в конденсационной воде сильное помутнение; при рост. на бульоне вызывают равномерное его помутнение.

Сальмонеллы характеризуются следующими ферментативными свойствами не разлагают адонит и не ферментируют сахарозу, подавляющее большинство н» расщепляет салицина и не разлагает лактозу; не образуют индол; не расщепляют мочевину; дают отрицательную реакцию Фогес—Проскауера; ферментируют глюкозу с образованием газа, хотя встречаются безгаювые варианты отдельных видов сальмонелл, например, S. t phi, S. pullorurn, ферментируют (за небольших t исключением) мальтозу, сорбит и маннит (S. typhi suis обычно не ферментируют маннит); дают положительную реакцию с метил-рот утилизируют аммиак и редуцируют нитраты; большинство продуцируют сероводород.

К арабинозе, дульциту, глицерину, инозиту, рамнозе, ксилозе, трсгалозе, d-, I-, и- i-тартрату, нитрату, мукату, малоидту, сальмонеллы относятся по-разному, что позволяет разделять ИХ на различные биохимические типы.

Хотя ферментативные свойства сальмонелл далеко не псегда стабильны, кулитуральио-биохимический метод типнрования в идентификации сальмонелл является необходимым и может быть даже решающим в отношении серологических типов, имеющих одинаковую антипенную структуру, например: S. paratyphi В, S. Java, S. cholera suis, S. typhi suis gallinarum, S. put-lorum.

Этот метод остается в силе и в связи с тем, что на современном этапе типирование сальмонелл осуществляется путем анализа культуральных, серологических и эпидемиологических I данных. Серологический метод идентификации основан на наличии в антигенной структуре бактериальной клетки двух основных антигенных комплексов: термостабилыного О-антигена (соматического) и термолабильного Н-антигена (жгутикового).

Изучени антипенной структуры выделяемых у людей и животных сальмонелл сопровождаясь открытием новых О- и Н-антигенов, а следовательно и новых типов, значительно расширило общеизвестную серологическую схему Кауфмана—Уайта, в которой к 1971 г. было систематизировано свыше 1600 серологическнх типов сальмонелл.

Сальмонеллы облачают сравнительно высокой устойчивостью к воздействию различных факторов внешней среды. Они погибают в бульоне и в физиологическом растворе после прогревания при 60° в течение часа, при 65°— в течение 30 минут, при 70° — в течение 25 минут, при 75° — в течение 20 минут, при 80° — в течение 1 минуты. Сальмонеллы весьма устойчивы к действию низких температур н к высушиванию. В комнатной пыли они сохраняют жизнеспособность до ч0, в угольной золе— до 136, в сухом навое—до 90 дней, в сухом кале различных животных — до 4 лет. В воде водоемов сальмонеллы выживают при 0е до 72 дней, при 15° — до 28, при 47° — до 11 дней. В почве, в зависимости от вида сальмонелл, рельефа местности и метеорологических условий эти бактерии могут выживать весьма длительные сроки, полностью сохраняя патогенные свойства (по данным некоторых авторов до 75 месяцев). Сальмонеллы сохраняют жизнеспособность в мясе при хранении на холоде, а при низких плюсовых температурах (не ниже f5°) могут даже размножаться. Приварке мне сальмонеллы погибают, когда температура внутри куска достигает 80°. В связи с этим по действующему законодательству мясо животных, зараженных сальмонеллами обезвреживают кусками весом не более 2 кг, толщиной до 8 мм, в открытых котлах в течение 3 часов, а в автоклаве при 0,5 атмосферах в течение 2,5 часов; из зараженного мяса допускается изготовление мясных хлебов, весом не более 2,5 кг в специальных электрических и газовых печах. При этом температура не ниже 120° должна сохраняться в течение 2—2.5 часов с достижением внутри куска температуры 85°

Патогенез, клиника, диагностика и лечение сальмонеллезов.

Сальмонеллезы группа заболеваний, сопровождающихся разнообразными клиническими проявлениями, вызываемых многочисленными микробами рода сальмонелл. Современное представление о сальмонеллезных заболеваниях не ограничивается лишь пищевыми токсиконифекция'ми сальмонеллезной этнологии. Сальмонеллезы протекают в различных клинических вариантах, начиная от бессимптомного бактерионосительства до генерализованной формы с септикопиемическим течением. Патогенез сальмонеллезов сложен и ряд вопросов еще остается не выясненным. Попавшие в организм человека сальмонеллы в одних случаях вызывают бурно развивающуюся картину токсиконнфекции, в других -циклически протекающий генерализованный инфекционный процесс или септикопиемичекие формы.

Возникновение и развитие сальмонеллезов связано с проникновением в желудочно-кишечный тракт живого возбудителя. Токсические вещества, попадающие с пищевым продуктом, а также освобождающиеся а кишечнике в результате гибели бактерий, ускоряют продвижение последних в лимфатическое и кровяное русло, обусловливая быстрое проявление заболевания. Экспериментальные работы последних лет установили', что сальмонеллезные заболевания представляют собой кишечные инфекции, для которых характерна внутриклеточная локализация и размножение возбудителя. В тонком кишечнике сальмонеллы способны проникать через эпителиальный покров вглубь 1. propria, где захватываются активированными ретикулоцитами и макрофагами, в которых размножаются и частично гибнут, Высвобождающийся из разрушенных возбудителей эндотоксин вызывает местные, а попа чая в кровь, и различной интенсив-ности системные поражения (нервной системы, сосудов, сердцу печени других органов). Сальмонеллы способны проникать за пределы желудочно-кишечного тракта в кровь (бактериемия), а также размножаться в различных органах (лимфатические узлы, печень, селезенка, почки, мозг, легкие н др.) что ведет к развитию генерализованного инфекционного процесса. Кратковременная бактериемия бывает и при гаетроинтестнналь-иых формах, и в этих случаях на первый план и патогенетических механизмах разьнтня болезни выступает интоксикация. Эндотоксин сальмонелл действует в первую очередь на нервно-сосудистый аппарат. Нарушение регуляторных функций нервней системы отражается на органах ш щеварения, кровообращения, терморегуляции.

В результате нарушения проницаемости сосудов в просвет кишечника попадает большое количество жидкости а вместе с ней калий, натрий, хлориды, которые затем организм теряет во время рве ты и поноса, что способствует развитию водноэлектролнтных нарушений. При тяжелых и среднетяжелых формах в разгаре заболевания наблюдается дегидратация, уменьшение объема циркулирующей плазмы, снижение уровня калия, натрия, хлоридов в сыворотке крови, повыше не ее вязкости, снижение артериального давления, развитие гипоксии и нарушение метаболизма, угнетение функции почек и коры надпочечников — гипортицизм. Все это способствует еще большему гарастаиию интокскхации, повышению остаточного азота, мочевины, молочной кислоты. При тяжег лом течении гастроинтестинальных форм в ряде случаев развивается эндотоксическнй шок, имеющий гиповотемическнй характер со значительней потерей жидкости и электролитов, проявлением которого является циркуяторный коллапс.

При генерализованных формах инфекционный процесс может протекать циклично с формированием иммунологических реакций, или при сниженной резне гентности организма в сочетании с гмперергическими реакциями. В большинстве случаев при сальмонеллезах в последующем имеет место обратное развитие патологических процессов, восстановление гомеостаза, регенерация, развитие иммунитета. Однако, не всегда процесс, заканчивается освобождением организма от возбудителя и может оставаться длительное носительство сальмонелл.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от 6 часов до 2—3-х дней, но чаще равен 12—24 часами.

Клинические проявления болезни при сальмонеллезах, отличаясь выраженным полиморфизмом, не ограничиваются только симптомами нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Они обусловлены интоксикацией и рядом процессов, возникающих в различных органах и системах, причем гастроинтестинальные расстройства могут совсем отсутствовать. Один и тот же сиротин сальмонелл может обусловливать различные клинические формы болезни.

В соответствии с клинической классификацией, предложенной А. Ф. Билибиным, различаются следующие формы сальмонеллезов:

1) локализованная или гастроннтестинальная;

2) генерализованная с кишечными явлениями и без них;

3) субклнннческая; 4) нозопаразитическа. с генерализованным
и локализованным процессом.

Гастроинтестинальная форма — наиболее часто выявляемая при сальмонеллезной инфекции (40—95%). В большинстве случаев заболевание начинается остро, с желудочно-кишечных симптомов, и реже с общих токсиконнфекционных проявлений, к которым присоединяются. Эта форма характеризуется ознобом и лихорадкой (81%), головной болью (55%), общей слабостью (56%), тошнотой и рвотой (90% болями в животе (79%), диареей (92%). Желудочно-кишечные расстройства начинаются с появления режущих болей в животе, диффузных или локализующихся в эпигастральной области, и реже в нижних отделах, больше справа. Затем присоединяются тошнота и рвота, которые, однако могут отсутствовать. Наиболее постоянным гастроинтестинальным является диарея. Частота стула различна, преимущественно от 5 до 10 раз в сутки; испражнения обильные, водянистые не приятными зловонным запахом, с примесью хлопьев зеленоватой слизи, а иногда в виде «мясных помоев». Длительность диспептических явлений и расстройства стула у большинства, больных не более 3-5 дней. Для гастроинтестинальной формы наиболее характерен синдром гастроэнтерита. В 5—10% случаев развивается лишь синдром острого гастрита: тошнота,. живота, боли в эпигастральной области без нарушения стула, в сочетании с лихорадкой, головной болью, слабостью, ломотой н теле. Кроме клинических симптомов поражения желудка и тонкого кишечника обнаруживаются также морфологические и функциональные сдвиги, нарушение секреторной, всасывательной и моторной деятельности Симптомы колита встречаются у больных сальмонеллезом значительно реже и преимущественно у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический гастрит, холецистит, постднзентерийный колит и др.). При ректороманоскопии у большинства больных слизистая не вменена, но в части случаев выявляются диффузная гиперемия, отек, единичные геморрагии с быстрой репарацией в последующем.

С помощью прижизненных морфологических исследований поражение слизистой толстой кишки часто обнаруживается при
всех формах сальмонеллеза, но в большинстве случаев оно протекает на субклиническом уровне находя отражения в клинической картине заболевания.

Наряду с гастроинтестинальными симптомами наиболее частыми являются отклонения в состоянии сердечно-сосудистой и нервной системы. В зависимости от выраженности интоксикации и степени обезвоженности имеют место бледности кожных покровов, тахикардия, гипотония, приглушение сердца, адинамия, судороги, головокружения, головная боль, кратковременная потеря сознаны (обморок). Нарушения сердечно-сосудистой деятельности индивидуально различны, ведущими являются изменения в деятельности сердца. У 5—10% Сольных развивается коллапс. На электрокардиограмме выявляются о диффузном поражении миокарда той или иной степени.

У больных сальмонеллой в патологический процесс вовлекаются паренхиматозные органы. Отмечается поражение печени в результате токсического воздействия: увеличение ее размеров и нарушение функционального состояния (гиперу, обилиногенурия, изменение белковых проб, повышение уровня билирубина и активности ферментоз, альдолаз, трансаминаз, холинестераз). Поражение поджелудочной железы наблюдается реже. При тяжелом течении гастооннтестинальных форм нарушается выделительная функция почек, В результате токсического воздействия и в связи с расстройством функции сердечнососудистой системы, особенно при развитии длительного коллапса, может наступить острая почечная недостаточность, сопровождающаяся олигурней, азотемией Альбуминурия, микрогематурия, нилиндрурия наблюдается у больных со средне-тяжелым и тяжелым течением болезни и являются скоронроходящнми. Изменения гемограммы характеризуются при более тяжелом течении повышенным содержанием гемоглобина, лейкоцитозом, анэозннофилией и нейтрофилезоы со сдвигом влево, иногда до 60% па-л.очкоядерных клеток, Реакция оседания эритроцитов, как правило, остается нормальной.

В большинстве случаев гастроинтестииальные формы протекаю, в виде легких н среднетяжелых острых гастроэнтеритов. Иногда имеет место очень тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией с быстрым развитием коллапса, гипотермии, появлением бледности и цианоза когчных покровов, холодного пота, судорог в крупных мышцах конечностей, олигурней или анурией, что обусловливается токеикоинфекционным шоком и может закончиться быстрым летальным исходом.

У больных сальмонеллезом (в 5%) особенно при тяжелом течении, возникают осложнения и виде нефрозо-нефрита, миокардита, пневмонии, холецистита, токсического гепатита.

Диагноз.

Распознавание сальмонеллезных заболеваний должно быть основано на комплексе клинико-эпидемиолгичесских и лабораторных данных с учетом многообразия вариантов течения. Клиника сальмонеллезных, доражений вырисовывается довольно определенно. Сальмонеллез имеет клиника-функциональные и морфологнчике особенности, что отличает его от других острых кишечных инфекций. Распространенность заболевания, кратковременность течения, относительно небольшой процент обнаружения сальмонелл в практических лабораториях делает прежде всего необходимым постановку диагноза по клинико-эпидемиологическим данным, что возможно при типичном течении гастроинтеетицальных форм в виде ост; ого гастроэнтерита. Правильная диагностика генерализованных форм, а также легких, стертых, в виде энтерита или острого гастрита, субклинических или сочетанных форм требует применения дополнительных исследований.

С целью лабораторного подтверждения диагноза прежде всего используют бактериологический метод (см. раздел лабораторная диагностика. При гастроинтестинальных формах наибольший процент сальмонелл обнаруживается за счет копрокультур, однако этот процесс даже при эпидемических вспышках не превышает 40—45. В качестве экспресс метода можно использовать в отдельных случаях метод флюоресцирующих антител (МФА), при котором путем микроскопиинативных мазков и испражнений илг смывов с чашек Потри, после предварительного подращивания на элективных средах, уже в первый или второй день исследования можно обнаружить сальмонеллы.

И серологических методов прибегают к реакции агглютинации (РПГА).

Большее практическое значение имеет РПГА комплексным и групповыми

О-эритроцитарнымн сальмонеллезными диагностикумами, изготовляемыми Московским. НИИ эпидемиологии и микробиологии. Антитела выявляются с 4— б дня болезни достигая максимума на 2—3 неделе. Минимальный—диагностический титр 1:160, но особенно важно нарастание татра антител
при повторном исследовании.

Дифференциальные диагноз.

При распознавании сальмонеллеза проводится тщательный клинико-лабораторный анализ для исключения инфекционных и неинфекционных болезней, дающих сходные синдромы таких как холера, тифе паратифозные заболевания, отравления грибами химическими веществами, инфаркт миокарда, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости. Динамическое наблюдение за развитием болезни к результаты лабораторных исследований помогают установить окончательный диагноз.

Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза бывает трудно дифференцировать от острой дизентерии, начавшейся по типу «пищевой токсикоинфекции», т. е. с явлениями острого, и острейшего гастроэнтероколита, что особенно часто бывает при дизентерии, вызванной шигеллами Зонне. Симптомами, оближеющими эти два заболевания и дающими повод для ошибок, является наблюдающего иногда при дизентерии бурное, как при сальмонеллезе, Начало заболевания с ротовой и болями в животе без особой локализации или с локализацией, в правой подвздошной области; обильный энгепитический, вначале без патологических примесей стул, выраженные явления интоксикации с падением артериального давления, тахикардией, цианозом, судорогами. В клинической картине заболевании опорными симптомами, свойственными сальмонеллезу, является поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта повторная обильная рвота пищевыми массами, облегчение, наступающее после рвоты или особенно, после промывания желудка, тогда как при дизентерии рвота и промывание желудка. не вызывают удушения самочувствия в состояния больного.

Прекращение рвоты при сальмонеллезе обычно сопровождается и уменьшением интоксикации, уменьшением, а потом и прекращением поноса и нормализацией стула. В отличие от дизентерии язык при сальмонеллезе обложен густым белым налетом, часто сухой уже с самого начала болезни. Большое значение для дифференциального диагноза имеет осмотр стула. Обильный, водянистый стул с резким запахом, зеленоватого цвета, без патологических примесей или с примесью крови в виде «мясных помоев, с хлопьями слизи характерен для сальмоиеллеза, а скудный без запах?, со слизью в виде плевка, с прожилками крови характерен для дизентерии. У больных дизентерией, даже с картиной острого гастроэнтерита уже к концу первых суток или на вторые сутки уменьшается объем испражнений, но не частота их, Тенезмы, спазм толстой кишки не свойственны сальмонеллезу. Боли в животе при сальмонеллезе постоянные без определенной локализации или отмечаются в эпигастральной, реже в илеоцекальной области, характерны урчание, метеоризм. При дизентерии обычно живот болезненный по ходу толстой кишки, которая спазмирована. При ректоро-маноскопии больных сальмонеллезом слизистая чаще не изменена. Для больных сальмонеллезом свойственен более высокий лейкоцитоз, со значительным увеличением палочко-ядерных. Известную помощь и дифференциальном диагнозе оказывают серологические реакции (РИГА с сальмонеллезными и дизентерийными, диагностиками), МФЛ. Бактериологическое исследование является ценным лабораторным методом, подтверждающим клинический диагноз.