Хроническая свинцовая интоксикация (сатурнизм)

Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА

Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности для изготовления:

- некоторых сплавов (баббитов, латуни),

- типографского шрифта,

- аккумуляторов,

- припоев,

- свинцовых белил,

- свинцового сурика,

- глазури для гончарных изделий,

- хрусталя и др.

Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма:

- свинца ацетат,

- свинцовый сахар,

- свинцовый уксус,

- хлорид свинца,

- основной карбонат свинца и др.

3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА

К «свинцовоопасным» производствам относятся:

- добыча свинцовой руды,

- выплавка свинца,

- металлообрабатывающая промышленность,

- фарфорно-фаянсовое,

- типографское производство,

- малярные работы,

- лако-красочное,

- гончарное,

- керамическое производство и др.

4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ

К «свинцовоопасным» профессиям относятся:

- плавильщики свинца,

- аккумуляторщики,

- мельники свинцового порошка,

- намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя,

- аппаратчики в производстве свинцовых красителей,

- изготовители свинцовой дроби,

- чеканщики свинцовых изделий,

- пайщики и др.

5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ

Основной

– ингаляционный,

– реже – желудочно-кишечный тракт,

– еще реже – кожные покровы.

Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).

В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%):

- при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м раствором уксусной кислоты;

- при приеме пищи в рабочих помещениях.

Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции.

К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).

К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.

6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ

Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь.

При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью.

В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.

7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА

Свинец выводится из организма главным образом с:

- мочой (76%),

- калом (16%),

- потом,

- слюной,

- молоком (остальные 8%).

8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ

Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.

Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.

Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации:

- употребление алкоголя,

- интеркуррентные заболевания,

- травмы,

- оперативные вмешательства,

- беременность,

- роды,

- лактация,

- перегрев,

- физиотерапевтические процедуры,

- изменение питания и др.

9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Выделяют.

А. По течению:

- острую,

- подострую,

- хроническую свинцовую интоксикацию,

- остаточные явления выше переччисленных интоксикаций,

- отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций.

Б. По стадиям:

- I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений.

- II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или необратимых изменений.

В. По степени тяжести (формы):

1-я – начальная,

2-я – легкая,

3-я – выраженная.

Г. По пути поступления яда в организм:

- ингаляционная,

- пероральная,

- транскутанная,

- смешанная.

10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови.

На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы.

Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия.

Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью.

Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов – возбуждения и торможения.

Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии.

В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.

11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др.

Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.

К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:

- ретикулоцитоз,

- увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью,

- анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа.

Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).

Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических

- астенического,

- астено-вегетативного или

- астено-невротического синдромов.

Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.

В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома.

При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.

Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса.

II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией.

Желудочно-кишечный синдром включает в себя:

- свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации);

- спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина;

- диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами;

- кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой.

Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени.

Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях.

При сатурнизме имеет место также:

- нарушение витаминного и других видов обмена,

- снижение иммунной реактивности организма и др.

12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Включает в себя следующие разделы:

I. Субъективные данные (жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

а) общих –

- общий анализ мочи,

- кал на яйца глист,

- кровь на RW,

- Rg-графия органов грудной полости;

б) специальных –

- содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25);

- содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше);

- содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);

- содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);

- содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. – до 80, 3 ст. – более 80);

- содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма);

- содержание гемоглобина (снижается);

- содержание эритроцитов (снижается);

- цветной показатель (снижается).

IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.).

Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с профессией):

- копии трудовой книжки;

- санитарно-гигиенической характеристики условий труда;

- первичной карты амбулаторного больного;

- при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной ситуации) на производстве”.

13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Гематологические проявления дифференцируют с:

- Порфириями,

- Железодефицитными анемиями,

- Гемолитическими анемиями,

- Гетерозиготной формой талассемии.

Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с:

- Опухолями головного мозга,

- Острыми нарушениями мозгового кровообращения,

- Сосудистыми мальформациями,

- Постинфекционной энцефалопатией,

- Посттравматической энцефалопатией,

- Дисциркуляторной энцефалопатией,

- Паразитарными поражениями головного мозга и др.

Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза:

- Посттравматической,

- Постинфекционной,

- Дисциркуляторной,

- Онкологической и др.

Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза:

- Диабетической,

- Постинфекционной,

- Поствакцинальной,

- Посттравматической,

Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).

14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.

Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.

Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.

1. Этиологическое лечение:

- прекращение контакта со свинцом,

- выделительная терапия (комплексоны):

· Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс 15-20 дней,

· Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия.

· Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4 цикла,

· Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на курс.

2. Патогенетическое лечение.

При поражении нервной ситемы:

- средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток;

- метаболиты нервной ткани;

- витамины группы В, витамин С, РР;

- биогенные стимуляторы;

- адаптогены и др.

При поражении сердечно-сосудистой системы:

- средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце;

- метаболиты сердечной мышцы;

- антигипоксанты;

- антиоксиданты;

- средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др.

При свинцовой колике:

- комплексоны;

- р-р атропина п/к 2 раза в день;

- 10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл;

- новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому;

- 25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в;

- грелки на живот или теплые ванны.

Слабительные противопоказаны!

При полиневритическом синдроме:

- четырехкамерные ванны с серой,

- массаж,

- кинезотерапия,

- витамины группы В, витамин С,

- санаторно-курортное лечение.

При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!

15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает:

1) совершенствование трудовых и технологических процессов;

2) качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4.

Обязательный состав врачебной медицинской комиссии:

- терапевт,

- невропатолог.

Обязательные исследования:

- эритроциты,

- ретикулоциты,

- эритроциты с базофильной зернистостью,

- ДАЛК или копропорфирин в моче.

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со свинцом:

- Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л;

- Клинически выраженные заболевания печени;

- Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной системы.

3) Регулярное использование индивидуальных средств защиты.

4) Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты.

5) Качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом.

Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года.

6) Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.

7) Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ.

8) Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.

9) Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.

10) В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.

11) В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.

16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой, стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др.

В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год).

В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального характера.

17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Больному противопоказан труд с воздействием:

а) свинца и других токсических веществ,

б) шума,

в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата,

г) психо-эмоционального перенапряжения,

д) ночных смен.

18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ

Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6.

Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998.

2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина , 1999.

3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999.

4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991.

5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998.

6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984.

7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989.

8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999.

9. Галактионов В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998.