Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации

Социальные аспекты медицинского страхования в Российской Федерации

Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями на письменные и устные обращения граждан по вопросам обязательного медицинского страхования было дано 325 консультаций, что в структуре обращений составляет 42%. Обоснованными признано 352 обращения или 45,4% от общего количества обращений.

Рис. 2.5 Динамика обращений в ТФОМС в 2007 году

В ТФОМС обращаются так же и в случае нарушений работы медицинских учреждений различного профиля (рис. 2.6).

Рис. 2.6 Структура обращений по нарушениям медицинского обслуживания населения в 2007 году (%)

Здравоохранение – достаточно затратная сфера. Дешевле заниматься профилактикой, не допускать болезни, а также проводить реабилитацию, отодвигая тем самым формирование хронических процессов или устойчивой утраты трудоспособности (инвалидности).

Кроме того, органы управления здравоохранением практически подчинили себе все правовые рычаги управления медицинскими учреждениями – лицензирование и аккредитацию ЛПУ и предприятий обслуживания медтехники, аттестацию персонала, подготовку и переподготовку кадров.

Таким образом, система ОМС практически сливается с производителем медицинской помощи, тем самым, лишаясь возможности защищать права застрахованных, экономическими методами.

Переход к страхованию здоровья потребует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6–7% средств ОМС, на реабилитацию – 0%, а на лечение больных людей направляется 94%(!) средств ОМС, то при страховании здоровья (согласно мировой практике) на лечение заболеваний необходимо будет направлять только 50% средств, но при этом на профилактику потребуется 30% финансовых ресурсов, а на реабилитацию – 20% средств.

Требуется ли при таком подходе участие страховых компаний? При проведении профилактики заболеваний и реабилитации пациентов после перенесенных недугов можно обойтись и без страховых компаний. Когда же речь идет о лечении пациентов, присутствие страховых компаний желательно, потому что здесь они выполняют роль арбитра, защищающего права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Страховщик проводит экспертизу качества предоставляемой медицинской помощи, проверяет – в достаточном ли объеме проведена диагностика, и, если права граждан нарушаются, страховщик вправе рублем наказать проштрафившееся лечебное учреждение.

Для перехода от медицинского страхования к страхованию здоровья, кроме перераспределения финансовых потоков необходимо, во-первых, принятие решения на государственном уровне, во-вторых, введение дифференциации страховых взносов.

Дифференциация страховых взносов означает, что чем ниже показатель заболеваемости в трудовом коллективе, тем меньше размер страхового взноса платит предприятие, а оставшиеся средства от базового тарифа остаются в распоряжении работодателя и направляются на оздоровление трудового коллектива), в-третьих, экономическое стимулирование работодателей и застрахованных граждан. Всем известна аксиома: если каждому человеку будет выгодно вести здоровый образ жизни, население в целом будет осуществлять индивидуальные меры профилактики для того, чтобы меньше болеть. Тем самым удастся достичь одной из главных целей страхования здоровья – снижения заболеваемости и укрепления здоровья застрахованных.

2.2 Проблемы добровольного медицинского страхования в Свердловской области

На фоне снижения значимости и эффективности системы ОМС должно было бы бурно развиваться добровольное медицинское страхование, однако на сегодняшний день можно констатировать, что система добровольного медицинского страхования в здравоохранении Российской Федерации, в целом, и в Уральском федеральном округе, в частности, включая и его частную систему, функционирует неэффективно. Как видятся основные проблемы добровольного медицинского страхования? Представляется, что в первую очередь заслуживают рассмотрения три проблемы:

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг в как России, так и УрФО;

2) невысокая мотивация граждан в области добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

Таблица 2.8. Динамика сети ЛПУ в системе ДМС УрФО

Неразвитость рынка медицинских и страховых услуг в Уральском регионе играет ключевую роль при недостаточной реализации финансового потенциала добровольного медицинского страхования. Действительно, мировой опыт показывает, что рынок страховых услуг в здравоохранении следует рассматривать в качестве субрынка рынка медицинских услуг. Где отсутствует развитый рынок медицинских услуг, там трудно ожидать эффективно работающую систему добровольного медицинского страхования.

Если говорить объективно, то в Свердловской области пока можно говорить лишь о становлении цивилизованного рынка медицинских услуг. В Уральском федеральном округе на 01.05.06 г. всего 80 частных больниц и 9560 учреждений, преимущественно стоматологических клиник и кабинетов, работающих в системе ДМС. Эти ЛПУ расположены преимущественно в крупных городах. В роли аутсайдеров следует отметить большинство сельскохозяйственных территорий региона, расположенных в северных районах округа.

В сети ЛПУ региона, работающих по программам ДМС, за последние годы прослеживается незначительная тенденция к уменьшению количества учреждений, в основном за счет амбулаторно-поликлинической сети, входящих в больнично-поликлинические объединения. Снижение числа амбулаторно-поликлинических учреждений происходит за счет закрытия ряда здравпунктов и ФАП.

Отдельная проблема – качество медицинского обслуживания при массовом наплыве клиентов ДМС. Качество медицинского обслуживания можно получить только при высокой квалификации медицинского персонала.

Рис. 2.7 Кадровая динамика в ДМС ЛПУ в 2005–2007 гг.

В ЛПУ, оказывающих услуги по программам ДМС сохраняется соотношение врач: средний медицинский работник в среднем по УрФО – 1:2,24 (РФ – 1:2,4) при нормативе 1:3,5. В 2007 году прибыло 494 врача, убыло – 415 (положительный баланс + 79 врачей). В 2007 г. в частные стационары, участвующих в программах ДМС прибыло: – 50 молодых специалистов, в том числе: 14 педиатров, 10 хирургов, 6 терапевтов и 6 акушер-гинекологов.

Кроме того, более 3 тыс. врачей, участвующих в программах ДМС, получили лицензии на право заниматься частной врачебной практикой. Только за 2004 г. такие лицензии получили 550 врачей, из которых 27,6% – стоматологи, терапевты – 16,7%, акушеры-гинекологи – 12,4%, педиатры -7,6%, невропатологи – 6% и т.д. В 2005–2007 гг. частными стоматологическими клиниками по программам ДМС было оказано услуг на 213–350 тыс. руб. соответственно. Предоставить качественные медицинские услуги для резко возросшего потока платных больных смогут те лечебные учреждения, которые уже имеют опыт работы в системе ДМС. На рис. 2.8 показана структура сети ЛПУ, предоставляющих медицинские услуги по программам ДМС в различные периоды.

Рис. 2.8 Структура сети ЛПУ в УрФО, работающих с программами ДМС

Лечебным учреждениям, ранее не работавшим в сфере предоставления платных медицинских услуг, придется на первом этапе достаточно сложно, что связано с отсутствием хорошо налаженной финансово-экономической службы, навыков в организации учета, разделения потоков пациентов, с не отлаженными механизмами контроля, статистической обработки и с элементарным отсутствием программного обеспечения, без которого невозможно четко работать в системе ДМС.

К приему значительного числа новых клиентов в ДМС готовы только крупные страховые компании и лечебные учреждения.

Реформа ОМС поможет создать конкуренцию между страховыми организациями и среди медицинских учреждений, улучшить систему финансирования здравоохранения. Сегодня различные виды платных услуг составляют порядка 13% в общем объеме финансирования лечебных учреждений, в том числе 3–4% приходится на ДМС (во многих западных странах ДМС формирует 55–70% доходов клиник и больниц).

При этом, что очень важно, именно для системы добровольного медицинского страхования, медицинские услуги не всегда отвечают высоким стандартам качества и сервисной поддержки.

Программы добровольного медицинского страхования (ДМС) должны, согласно законодательству, обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. Реальная практика расходится с требованиями закона. Многие программы ДМС предусматривают предоставление услуг, которые не дополняют программу ОМС, а перечислены в этой программе.

Очевидно, что в частных клиниках, заинтересованных в поддержании высокого спроса пациентов на предоставляемые в них медицинские услуги, вопросы качества и сервиса услуг стоят наиболее остро. Как показывают данные Минздрава Свердловской области, на сегодняшний день от 30% до 50% граждан УрФО выражают готовность при возникновении проблем со здоровьем обратиться в частную клинику (к частнопрактикующему врачу).

Но фактически обращаемость в частные клиники, работающие с программами ДМС, значительно ниже. При этом преобладает система непосредственной оплаты пациентом медицинской услуги, оказанной в частной клинике, а оплата через систему добровольного медицинского страхования не превышает 2%. При проведении одной из деловых встреч с представителями крупной зарубежной страховой компании, которая реализует программы добровольного медицинского страхования во многих странах, выяснилось, что деятельность этой страховой компании на российском рынке в течение трех лет оказалась нерентабельной.

Одним из путей реализации финансового потенциала добровольного медицинского страхования в частной медицине является заинтересованность субъектов частной системы здравоохранения в становлении и развитии в УрФО цивилизованного рынка медицинских услуг, обеспечение надежных гарантий высокого качества и сервиса медицинских услуг. Данные статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг (см. табл. 2.9).

Таблица 2.9. Частные расходы на здравоохранение, млрд. руб.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ.

Но ДМС пока не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС.

По оценкам ОАО «РОСНО», российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные – 35%.

Следует констатировать, что в «классической» рисковой форме ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. При этом тарифы на такой вид страхования достаточно велики. Это объясняется тем, что в силу незначительного распространения ДМС наблюдается большая величина убыточности страховой суммы. А именно этот статистический показатель кладется в основу расчета тарифов при добровольных видах страхования. В результате страховщики, которым при рисковом страховании необходимо иметь достаточные страховые резервы для покрытия своих обязательств, вынуждены продавать страховые услуги за высокую цену, обеспечивающую накопление нужных резервов. Немногие российские страхователи и страховщики могут позволить себе работать в таких условиях. До настоящего времени основная часть программ ДМС представляла собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг – так называемые «монополисы» или «депозитные страховые схемы». В этих случаях роль страховщика сводится к организации предоставления пациенту медицинской помощи в пределах суммы, несколько меньшей той, которую он выплатил.

При этом средства от граждан и их работодателей первоначально поступают в страховую организацию, позволяя медицинскому учреждению переложить на нее же ответственность за учет этих средств, оформление договорных отношений с пациентами и т.п.

Учитывая, что пациент или его работодатель, приобретая монополис, платит за необходимые услуги непосредственно перед их получением, можно констатировать отсутствие признаков страхового риска в данной схеме. При заключении договора здесь заранее известен размер «страховой выплаты» – цена услуги.

Также отсутствует главное достоинство системы ДМС – возможность планирования индивидуальных затрат на медицинскую помощь (в классической схеме ДМС страховой взнос уплачивается один раз, и при получении медицинской помощи застрахованный уже не беспокоится об оплате лечения, даже если его стоимость многократно превышает уплаченный взнос). С теоретической точки зрения, средства, поступающие в медицинское учреждение при работе по монополисной схеме, нельзя считать средствами ДМС. Однако эта форма предоставления услуг является основной в реальной деятельности страховых медицинских организаций, осуществляемой под наименованием добровольного медицинского страхования.

Отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования – это характерная черта многих стран, в том числе России. Существенным является тот факт, что количество страховых медицинских организаций (страховых компаний) само по себе не является решающим фактором эффективного функционирования системы добровольного медицинского страхования. В настоящее время в России действует немало крупных отечественных страховщиков, начинается освоение российского рынка авторитетными зарубежными страховыми компаниями. Так, если рассмотреть взаимодействие страхователей (юридических и физических лиц), страховщиков и медицинских организаций между собой, то можно заметить, что им присуще некоторое противоречие интересов. Страхователь при любых обстоятельствах заинтересован с меньшими финансовыми потерями для себя приобрести наиболее надежную страховую защиту. Страховщик, с одной стороны, стремясь к минимизации вероятности наступления страхового случая, заинтересован в упрощении страхового продукта и предотвращении кумулятивного эффекта по многим страховым рискам, с другой стороны, заинтересован в невысоких ценах на медицинские услуги при заключении договоров с медицинскими организациями. Последние, в свою очередь, заинтересованы в достойной оплате за оказанные медицинские услуги. Этот комплекс отношений еще в большей степени усложняется при условии отсутствия у каждой из сторон полной и достоверной информации по предмету договорных отношений.

Одной из основных проблем ДМС называют страховщики новый Налоговый кодекс. Он, говорят специалисты, нанес серьезный удар по здравоохранению. Предприятие, желающее застраховать сотрудников, освобождается от части налогов. Но если раньше эта цифра равнялась 1% от годового оборота, то сейчас она составляет 3% от фонда оплаты труда.

Потребность в добровольном страховании неодинакова в разных регионах России, а самый большой спрос на эту услугу, понятно, наблюдается в Москве. Еще одним ограничением для развития добровольного медицинского страхования являются ограниченные возможности медицинской базы. Все медицинские центры в крупных городах уже загружены, а добровольное страхование может развиваться только параллельно с развитием поликлиник и больниц. Тем не менее, у страховщиков прибавляется число озабоченных здоровьем клиентов. Даже несмотря на то, что теперь работодатели могут относить на себестоимость гораздо меньше затрат по страхованию сотрудников.

По данным союза страховщиков «Белый Соболь», лицензию на осуществление ДМС в нашей области имеют 30 страховых компаний и филиалов (здесь учтены только те операторы рынка, которые предоставили информацию в союз страховщиков). Однако предоставляют те или иные страховые услуги лишь 20 из них. Это прежде всего компании, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и параллельно предлагающие своим клиентам застраховаться добровольно («Астрамед-МС», «Мединком», «Крона», «Пульс» и др.). Никакими другими видами страхования они по действующему законодательству заниматься не имеют права. Зато, говорят страховщики, благодаря работе в системе ОМС у них больше опыта и налажены связи в сфере здравоохранения.

И все же большинство екатеринбургских страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с иными видами личного и имущественного страхования («Северная казна», «Гамма», ЕАСК) или создают дочерние предприятия («Белая Башня-Здоровье», «Кольцо Урала-Медицина»). Таким образом, страховщики диверсифицируют риски и повышают платежеспособность, устойчивость компании.

Отдельная группа – филиалы столичных компаний, пришедшие на рынок Свердловской области вслед за своими клиентами. Одни из них занимаются обслуживанием застрахованных москвичей в Екатеринбурге («Ресо-гарантия») и пока только планируют работать по договорам ДМС с местными предприятиями. Другие (РОСНО, «Спасские ворота», Ингосстрах) сразу же развернули на Урале бурную деятельность по привлечению новых клиентов. На москвичей во многом работает имя, например, страхования компания РОСНО: что и говорить, РОСНО – бренд раскрученный. Только по договорам сопровождения в Свердловской области нашими клиентами являются 1500 человек. Московские компании страхуют в РОСНО сотрудников своих филиалов, ведется работа и с местными организациями. За три года работы в РОСНО заключили договоры с такими крупными предприятиями, как Первоуральский новотрубный завод, «Облавтодор», «Электрохимприбор», «Уралтелеком».

В Челябинской области, Ханты-Мансийском автономном округе, Ямало-Ненецком автономном округе лидирует компания «Росно». В Свердловской области страховой рынок ДМС поделен несколькими компаниями. Самый большой сегмент рынка приходится на долю РОСНО-17%, на втором месте СК «Белая башня-Здоровье» 14%, СК «МЕДИНКОМ» – 14% и «Северная казна» – 14%, на третьем месте по доле рынка – «Кольцо-Урал-Медицина» – 12% (табл. 2.10).

Таблица 2.10. Финансово-экономические показатели страховых компаний на рынке ДМС УРФО

На долю компаний «Наста» и «Уралрос» приходится по 5% рынка, на долю остальных компаний приходится 5,4% от рынка страховых услуг ДМС в Свердловской области.

Рис. 2.9 Структура услуг ДМС для физических и юридических лиц в Свердловской области

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала.

Страховщики ведут борьбу за договоры с крупными предприятиями и главные клиенты страховых компаний по ДМС – крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и выше. Дело в том, что с введением 25 главы НК РФ предприятиям было позволено включать суммы, уплаченные по договорам медицинского страхования, в расходы на оплату труда, если они не превышают 3% фонда оплаты труда. Когда сотрудников мало, сумма получается незначительная, и страхование становится невыгодным.

Получается, что для оценки емкости рынка ДМС УрФО на сегодняшний день можно взять 3% от совокупного фонда оплаты труда всех предприятий и вычесть суммы, приходящиеся на мелкие организации. Конечно, метод не совсем корректен, но он показывает: потенциал для развития страхования есть, и немалый. Пока что добровольным медицинским страхованием охвачена лишь небольшая часть компаний (рис. 2.10).

Рис. 2.10 Отраслевая структура рынка ДМС по Свердловской области за 2005–2007 гг.

Тем более что ДМС позволяет обеспечить медицинской помощью не только самих работающих, но и членов их семей. Есть даже случаи, когда корпоративный договор заключают на сумму, превышающую 3% ФОТ, и доплачивают недостающую часть из прибыли организации.

С юридическими лицами страховые компании работают по так называемым депозитным договорам. Предприятие просто уплачивает страховщику определенную сумму, в рамках которой и оказываются услуги по лечению застрахованных работников. Неиспользованный остаток суммы возвращается страхователю или переносится на следующий срок, а в случае перерасхода средства вносятся дополнительно. Впрочем, некоторые страховые компании начали работать с клиентами (юридическими лицами) и по рисковым схемам. Такие договоры иногда называют сервисными. Взнос здесь уже меньше страховой суммы, хотя тарифы высоки – гораздо выше, чем, например, в классическом рисковом страховании для физических лиц. В целом же сегодня трудно найти предприятие, на котором рисковое страхование было бы выгодным.

Рис. 2.11 Динамика депозитных и сервисных договоров

Руководители частных предприятий тоже начинают понимать, что заботиться о здоровье сотрудников дешевле, чем готовить и обучать новых, а забота о коллективе – это лучший способ удержать хорошие кадры Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой организацией и медучреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Предлагаемые страховщиками программы, по большому счету, идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова «скорой помощи», программа «семейный врач», программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Рис. 2.12 Динамика средних тарифов по страховым организациям за 2003–2007 гг.

Главная причина различий в тарифах – ограничения, устанавливаемые компаниями по отдельным видам лечения и обследований, то есть в одном и том же медицинском учреждении пациентам с одинаковыми заболеваниями могут оказывать различный набор медицинских услуг в зависимости от условий страхования. Также разница в тарифах зависит от числа застрахованных, особых договоренностей страховщиков и медучреждений.

Таким образом, по проведенному исследованию проблем и современного состояния рынка добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе можно сделать следующие выводы:

Основные проблемы и трудности при становлении добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе это:

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг;

2) невысокая мотивация граждан в области добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

В Уральском федеральном округе услуг по добровольному медицинскому страхованию оказывают те же страховые организации, которые оказывают услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Лицензию на осуществление ДМС имеют 30 страховых компаний, предоставляют услуг ДМС лишь 20 из них

Большинство страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с иными видами личного и имущественного страхования.

Добровольное медстрахование в Уральском регионе осуществляют страховые компании Екатеринбурга и их филиалы, региональные страховые компании и их филиалы и филиалы московских компаний.

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лица. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала – менее 5%.

Главные клиенты страховых компаний по ДМС – крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и выше, что обусловлено налоговыми льготами при начислении ФОТ.

Добровольным медицинским страхованием охвачена лишь небольшая часть компаний, больше всего в торговле и в строительстве, меньше всего в образовании и финансовой сфере.

С юридическими лицами страховые компании работают по депозитным и сервисным договорам. Доля депозитных договоров, как более выгодных для предприятий увеличивается.

Предлагаемые страховщиками программы, по большому счету, идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова «скорой помощи», программа «семейный врач», программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Тарифы у различных компаний разные и зависят от предлагаемых программ ДМС.

2.3 Перспективы развития социальных функций медицинского страхования в Российской Федерации и Свердловской области

Формирующиеся рыночные отношения на основе различных видов собственности изменили здравоохранение как социальный институт, в котором остались прежние принципы финансирования сети учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами. При этом государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вынуждены приобретать материально-технические ресурсы по рыночным ценам. Возник дисбаланс доходов и расходов учреждений.

До настоящего времени развитие здравоохранения в нашей стране не приобрело характер зависимости от потребностей граждан, как потребителей медицинской помощи. Человек не стал центральной фигурой при формировании правоотношений на получение медицинской помощи, Потребности человека, государства, направленные на обеспечение необходимого уровня здоровья, не стали основой формирования организационно-экономической модели здравоохранения.

По проведенному исследованию можно сделать выводы, что имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи – приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Из-за отсутствия финансовых стимулов эффективного хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при возрастающих издержках. Федеральный центр не выполняет в должной мере регулирующий функции по выравниванию условий предоставления медицинской помощи:

– страховые принципы финансирования здравоохранения не получили должной реализации. Системы обязательного страхования рисков, связанные со здоровьем граждан, страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и другие разобщены;

– обязательное медицинское страхование не ввело страховые механизмы, способствующие развитию конкуренции, и не включило в оборот здравоохранения необходимого объема финансовых ресурсов, не стало механизмом их эффективного расходования;

– работники здравоохранения относятся к одной из самых мало оплачиваемых категорий. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе;

– отмечается увеличение стоимости новых медицинских технологий и рост затрат на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;

– происходит усиление импортозависимости по лекарственным средствам и медицинской технике и оборудованию;

– отсутствие системообразующих законов, регулирующих сферу здравоохранения, не позволило сформировать единство этого социального института, а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства, не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения;

– существующая многоканальность финансирования и различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, обязательного и добровольного медицинского страхования, платных услуг, является одной из причин их неэффективного расходования;

– наблюдается потеря системности и управляемости отраслью при сохранившихся органах управления всех уровней;

– отмечается нечеткость разделения компетенции Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции – государственное и муниципальное здравоохранение, что можно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан, а также частное, и по горизонтали по разделению функций – общественное, ведомственное. При этом между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов;

– противоречивость статуса медицинских учреждений. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского Кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично.

При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения.

Для развития социально-экономических показателей здравоохранения с 2006 по 2009 г. поэтапно увеличиваются расходы на здравоохранение до 6% ВВП. Источником покрытия недофинансирования в первую очередь стал федеральный бюджет по следующим причинам: мероприятия по повышению собираемости взносов в систему ОМС на неработающее население в субъектах РФ, скорее всего, не приведут к существенному увеличению объемов средств в системе ОМС, так как даже до реформы жилищно-коммунального хозяйства и монетизации льгот эти взносы субъекты РФ собирать в полном объеме не могли;

– с 2005 г. ставка единого социального налога снижена до 26% с уменьшением отчислений в систему ОМС с 3,6 до 2,8%, что привело к снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС ещё на 35 млрд. руб. в год;

– оптимизация управления отраслью дает 10% экономии средств, но реальная экономия в условиях недофинансирования не достигает и этого уровня;

– переложить часть финансирования здравоохранения путем увеличения объема платных медицинских услуг возможно только для 15–20% населения, у которых доходы составляют не менее 500 $ США на одного члена семьи.

Таким образом, федеральный бюджет в условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ и населения остается единственно возможным источником покрытия недофинансирования здравоохранения. В 2006 г. расходы Федерального бюджета на здравоохранение составили 127 млрд. руб. вместо 430 млрд. руб. Если бы данная цифра (430 млрд. руб.) реализовалась в действительности, тогда зарплату в здравоохранении можно было приблизить к уровню оплаты труда в промышленности, но этого не произошло.

Следует усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки.

Управление на всех уровнях власти должно строиться исходя из принципов современного проектного управления.

Целевая направленность всех мероприятий на преодоление к 2010 г. отрицательной динамики здоровья населения РФ и достижения к 2015 г. показателей здоровья, сопоставимых с уровнем стран Восточной Европы. Для этого необходимо разработать погодовые графики достижения этих целей (рис. 2. 13,2.14). Научная обоснованность принимаемых решений [в странах ЕС при министерствах здравоохранения или аппарате правительства для этих целей специально создаются специальные комитеты (Health<echnology Assesment Commity)].

Рис. 2.13 Смертность населения РФ; скорость снижения параметра примерно 3% в год

Рис. 2.14 Смертность населения РФ от болезней системы кровообращения; скорость снижения параметра примерно 3% в год

Ежемесячный мониторинг по количественно измеряемым показателям (индикаторам), поскольку все мероприятия программы следует оценивать не только по объемным показателям, но и по качественным. Например, в рамках проекта «Здоровье» увеличено число больных, которым доступны высокотехнологичные виды медицинской помощи, с 60 тыс. в 2004 г. до 128 тыс. в 2006 г. и до 170 тыс. в 2007 г. При этом неясно, достаточно ли такого увеличения для существенного снижения смертности трудоспособного населения, например от сердечнососудистых заболеваний.

Мотивация не отдельных категорий врачей, а всех работников здравоохранения на достижение качественного результата.

Публичность полученных результатов, управление взаимодействием других министерств и ведомств и всего населения.

Необходимо скорректировать ряд позиций по проекту «Здоровье», в первую очередь дополнить список медицинских работников, которым будет повышена заработная плата, с включением в него всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов, узких специалистов, а также медицинского персонала фельдшерско-акушерского пунктов (ФАП) и др. (Для справки: повышение оплаты труда всем врачам на 10 тыс. руб. обойдется бюджету в 90 млрд. руб., включая единый социальный налог, что составит 0,37% ВВП). Повышение заработной платы на 5 тыс. рублей среднему медицинскому персоналу обойдется бюджету еще в 113 млрд. руб., включая ЕСН. Кроме того, необходимо выстроить управление программой «Здоровье» в соответствии с современными принципами проектного управления.

Преодоление отрицательной динамики здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству – являются общенациональной задачей.

В течение последних нескольких лет предложения о реформировании ОМС высказывались неоднократно. Их можно свести к трем основным вариантам:

1) объединение ОМС и страхования на случай болезни, материнства и смерти и переход к медико-социальному страхованию;

2) переход к условно-обязательному медицинскому страхованию экономически активного населения;

3) переход к условно-обязательному медицинскому страхованию неработающего населения.

Это позволит за период до 2015 г. сохранить 4 млн. жизней наших сограждан.

Страховые взносы субъекта Российской Федерации на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС, и ее стоимости. Стоимость базовой программы ОМС в субъекте Российской Федерации должна определяться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг, которые не должны быть меньше величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим управление здравоохранением, что должно поднять планку требований к ресурсному обеспечению оказания медицинской помощи и на этой основе – преодолеть стремление регионов искусственно занижать размер взносов на ОМС неработающего населения.

За счет средств Федерального фонда ОМС, в том числе субсидий и субвенций из федерального бюджета, должно производиться выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах Российской Федерации. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС будут перемещаться в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Размер субсидий рассчитывается с учетом уровней бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации и устанавливается в составе расходов бюджета Федерального фонда ОМС Российской Федерации.

Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования.

Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами ОМС и страховщиками: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых. Крайне важно обеспечить реальные возможности участия страховщиков в планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению (участие в разработке программ ОМС, программ структурных преобразований и др.).

Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, оказываемой застрахованным, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействии на процессы структурных сдвигов в здравоохранении.

Чтобы сделать договорные отношения между страховщиками и медицинскими организациями реальным фактором стимулирования структурных сдвигов, необходимо обеспечить включение в тариф оплаты медицинских услуг всех видов затрат, связанных с их оказанием, включая нормативные расходы на коммунальные услуги и амортизацию оборудования.

Экономическая заинтересованность в оптимизации издержек на оказание медицинской помощи, обусловленная системой разделения рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиками, должна дополняться мерами, обеспечивающими реальную возможность страховщиков участвовать в организации и планировании медицинской помощи застрахованным.

Заключение

Согласно официальным документам, медицинское страхование в Российской Федерации – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Различают обязательное и добровольное медицинское страхование.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи.

Основными отличиями обязательного медицинского страхования (ОМС) от государственной системы здравоохранения являются:

– правовое регулирование (государственное здравоохранение регулируется административным правом» а обязательное медицинское страхование – гражданским);

– финансирование (в государственном здравоохранении финансировалось медицинское учреждение, а при обязательном медицинском страховании – медицинская помощь гражданину).

Обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством позволяет исправить недостатки бюджетного финансирования, а именно:

– ликвидировать остаточность финансирования отрасли (так как взносы на ОМС включаются в стоимость продукции и услуг на стадии их производства);

– ввести адекватное финансирование услуг, включенных в программу ОМС;

– изменить принципы финансирования здравоохранения и применить новые способы оплаты труда, стимулирующие у медицинских работников экономическую заинтересованность в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения;

– ликвидировать кризис в управлении здравоохранением путем поэтапного изменения функций управления здравоохранением и введения экономических методов в процессе формирования договорных отношений;

– создать отвечающую современным требованиям систему учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.

Таким образом, система ОМС является наиболее адекватной формой социально-экономических отношений в здравоохранении в условиях действия рыночных механизмов. Несмотря на то, что медицинская помощь тех или иных видов необходима всем, характер социального риска, которому подвергаются указанные категории населения, существенно различается. Если объектом социального страхования является социальный риск как предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения застрахованного лица, то объектом ОМС, как следует из ст. 7 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», выступает необходимость получения медицинской помощи.

С моей точки зрения, что в значительной мере благодаря созданию системы обязательного медицинского страхования (ОМС), ставшей для лечебных учреждений дополнительным источником финансирования, до сих пор выполняется 41-я статья Конституции, гарантирующая населению бесплатное медицинское обслуживание. В законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определен механизм финансирования лечебных учреждений в условиях зарождавшейся тогда рыночной экономики. Территориальные фонды ОМС перечисляют средства страховым медицинским организациям, которые на основе счетов, выставленных лечебными учреждениями, оплачивают фактически оказанные медицинские услуги. Но при одном непременном условии – страховщики обязаны осуществлять контроль объемов и качества медицинской помощи. Если при плановом хозяйстве финансирование рассчитывалось на число коек и объем выделяемых средств не зависел от количества и качества медицинской помощи, то в системе ОМС поликлиники и больницы свои средства получают в прямой зависимости от количества и качества медицинских услуг, разумеется, чем больше выполнен объем работы при соблюдении качества, тем больше средств перечислит страховая организация.

Спектр предлагаемых услуг в сфере ДМС достаточно широк: от оплаты медицинских услуг в простых больницах до обслуживания VIP-клиентов в элитных медицинских учреждениях. Причем стоимость полиса добровольного медицинского страхования еще не является гарантией качественных медицинских услуг.

Среди добровольных видов страхования малый и средний бизнес наиболее интересует страхование имущества и корпоративные программы ДМС.

По проведенному исследованию проблем и современного состояния рынка добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе можно сделать следующие выводы.

Основные проблемы и трудности при становлении добровольного медицинского страхования в Уральском федеральном округе это:

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг;

2) невысокая мотивация граждан в области добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

В Уральском федеральном округе услуг по добровольному медицинскому страхованию оказывают те же страховые организации, которые оказывают услуг по обязательному медицинскому страхованию.

Лицензию на осуществление ДМС имеют 30 страховых компаний, предоставляют услуг ДМС лишь 20 из них.

Большинство страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с иными видами личного и имущественного страхования.

Добровольное медстрахование в Уральском регионе осуществляют страховые компании Екатеринбурга и их филиалы, региональные страховые компании и их филиалы и филиалы московских компаний.

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала – менее 5%.

Главные клиенты страховых компаний по ДМС – крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и выше, что обусловлено налоговыми льготами при начислении ФОТ.

Добровольным медицинским страхованием охвачена лишь небольшая часть компаний, больше всего в торговле и в строительстве, меньше всего в образовании и финансовой сфере.

С юридическими лицами страховые компании работают по депозитным и сервисным договорам. Доля депозитных договоров, как более выгодных для предприятий увеличивается.

Предлагаемые страховщиками программы, по большому счету, идентичны: программа амбулаторного обслуживания, программа стационарного обслуживания, программа экстренного вызова «скорой помощи», программа «семейный врач», программа ведения беременности и родов, а также различные комбинации этих вариантов.

Тарифы у различных компаний разные и зависят от предлагаемых программ ДМС.

Для повышения эффективности добровольного медицинского страхования возможны следующие предложения.

Для увеличения заинтересованности населения в услугах по добровольному страхованию необходимо создание многоуровневой системы медицинского страхования.

Программы ДМС выступают в качестве программ третьего и более высоких уровней. Их предметом могут являться услуги, включенные в программу ОМС второго уровня, соплатежи за такие услуги, а также услуги сверх программы ОМС.

Отсутствие же юридической базы, регулирующей платежи за дополнительные медицинские услуги, приводит сегодня к увеличению потока поступающих в конвертах «теневых» средств. Видим мы и прямое мошенничество как медучреждений, так и связанных с ними страховщиков, стремящихся дважды получить деньги за одну оказанную клиенту услугу – от государства по программе ОМС и из взносов предприятий или физических лиц по программе ДМС.

Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС. Добровольные страховки должны не подменять собой услуги, заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС.

Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать «за свой счет». Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.

Источником бед системы ОМС страховщики считают неплатежи за неработающих – детей, инвалидов, пенсионеров. За эту категорию граждан, согласно закону, взносы перечисляют соответствующие органы исполнительной власти регионов и муниципальных образований.

Чтобы система ОМС стала эффективной, надо предпринять следующие шаги. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов. Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Позволить клиенту самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту. Все эти меры обязательно должны быть отражены в новой версии закона о медицинском страховании, его скорейшая разработка и принятие – среди первоочередных задач государства.

Список источников и литературы:

1.        Конституция РФ. – Из-во Правительства РФ. – 2004. – М. – 140 с.

2.        Гражданский Кодекс РФ. – ч.II.

3.        Налоговый Кодекс РФ. – ч.II, гл. 16,21–25, ст. 205–238.

4.        ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. №1499–1 (в редакции Закона РФ от 02.04.93 г. №4741–1; указа Президента РФ от 24.12.93 г. №2288; Федерального закона от 01.07.94 г. №9-ФЗ).

5.        ФЗ РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» №4015–1 от 27.11.92.

6.        ФЗ РФ от 19.12.2003 г. №172-ФЗ «О внесении дополнений и изменений в Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ».

7.        Постановление Правительства Свердловской области от 09.07.2003 г. №411-ПП «О Концепции развития страхования в Свердловской области в 2003–2007 годах» с изменениями от 05.08.2005 г. №623-ПП.

8.        Постановление Коллегии Счетной палаты Российской Федерации от 24 декабря 2005 года №18 (301) «О результатах проверки использования государственных средств и федеральной собственности в Министерстве обороны Российской Федерации на медицинское обслуживание, содержание лечебных и лечебно-оздоровительных учреждений, закупку медицинского оборудования и медикаментов, оплату НИОКР» // Бюллетень Счетной палаты Российской Федерации – №9 (57). – 2005.

9.        Приказ Минфина России от 19.11.2002 №114н. Положение по бухгалтерскому учету «Учет расчетов по налогу на прибыль» (ПБУ 18/02).

10.   «Устав Купеческого Водоходства» от 23 ноября 1781 года. ст. 181.

11.   Адамчук А.А. Россия очень нуждается в развитом страховом рынке // Страховое дело. – №1. – 1999.

12.   Александров А.П. ДМС открывается для одиночек // Медицина. – №2. – 2006.-с. 47–51.

13.   Аналитический обзор состояния и перспектив развития социальной политики государства // Экономика и социология. – №12. – 13 декабря 2005 года.

14.   Антропов В.В. Проблемы управления здравоохранением // Медицина. – №4, 2005 г., c. 16–21.

15.   Ануфриев С.А. Взаимодействие медицинских учреждений и страховых компаний // Бюллетень агентства «Интерфакс-АФИ». – 2006. – апрель. – М.-14 с.

16.   Ахтямов И.П. Технология синхронизации сложных баз данных на примере задачи учета деятельности страховой компании и работы ЛПУ в рамках добровольного медицинского страхования // Сборник статей аспирантов и преподавателей кафедры АСУ. – Московский инженерно-физический институт (МИФИ). – 2005. – №117–450 с.

17.   Баринова К.Е. Социально-гигиенический мониторинг в Свердловской области за 2004–2005 гг. // Аналитический отчет. – Екатеринбург. – 2006. – январь. – с. 359.

18.   Брезгина Л.П. Две системы страхования: обязательное и добровольное // Эксперт. – №3. – 2006.-c. 125–127.

19.   Владова К.Е. Начало «страхового дела» в России // Страхование. – 1 июля 2005 г.

20.   Воблый К.Г. Основы экономии страхования // Репринтное издание. – М.: Издательский центр «Анкил», 20055. – 232 с.

21.   Вульф Л.В. Социальное страхование, социальное государство, гражданское общество в России: взгляд в XXI век // Человек и труд. – №4. – 2006.

22.   Вялков А.И. Управление страхованием в условиях рыночных отношений // Страхование в России – 2003. – №5. – C. 3–4.

23.   Габидулин И.А Виды личного страхования // Доклад на II Ялтинском Международном форуме участников страхового рынка, 22–26 сентября. – 2005 года.

24.   Гурдис В.В. Доля ДМС в объеме финансирования российского здравоохранения // Эксперт. – 31.01.2003.

25.   Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. – М., 1980. т. 4, стр. 337.

26.   Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования // Здравоохранение, 1998, №4, с. 5–18.

27.   Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году [Электронный ресурс] // Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112

28.   Егорова Н.Р. Актуарные расчеты в добровольном медицинском страховании // Страхование.– №10. – 2004.-С. 18.

29.   Ефимов Л.С. «Страховое дело в России», Издательство «Русское слово» АСО «Россия», Москва, 1997. стр. 11–26.

30.   Ибраев К.М. Даст ли страховой полис абсолютную гарантию на сохранение или восстановление здоровья? // Панорама. – 2005.– №44 ноябрь.

31.   Исаева О.С. Применение модели нечеткого вывода для построения агрегированных медико-демографических показателей // Вестник КрасГУ. – 2004. – Вып. 3. – С. 44.

32.   Климантова Г.И. Государственная политика в области охраны здоровья // Сборник статей сотрудников отдела социальной политики Информационно-аналитического управления Аппарата Совета Федерации. – М. – 2006. – январь.

33.   Коломин Е.В Страхование как экономическая категория // Финансовая газета №35, сентябрь, 1997 г., с. 12.

34.   Конкурсная документация на участие в конкурсе по размещению государственного заказа «Добровольное медицинское страхование работников» // Из материалов к проведению Конкурса Пенсионным фондом Российской Федерации. – Санкт-Петербург, 2006.

35.   Кораблёв В.Н., Топалов К.П. К проблеме страхования как экономического ресурса общества // Страховое дело.– №3. – 2005 г.

36.   Коробецкая Н.А. Организационно-правовые аспекты функционирования страхования // Страховой рынок. – 2005. – №12.

37.   Матвеева О.Ю. Характеристика финансовой устойчивости страховых организаций. Методологические аспекты // Доклад на заседании Свердловской риэлтерской палаты. – 21.12.02 г.

38.   Матузок И.А. Страхование: тенденции, проблемы, перспективы // Страхование. – 2004. – №1. – С. 19.

39.   Матузок И.А., проф. руководитель отдела медико-экономических экспертиз компании «Дентал Менеджмент Групп» «Добровольное медицинское страхование: тенденции, проблемы, перспективы» // Аналитическая газета DMG №2 (6) -2006 г.

40.   Морозов О.Н. Менеджмент в страховании // Тезисы докладов конференции «Новые направления в страховании в РФ». – М: 2005.

41.   Морозов О.Н., Никольская В.А. Анализ платежеспособности учреждений страхования в условиях рынка // Основы антикризисного управления экономикой. – СПб: 2002. – №18 (412).-С. 23.

42.   Носов А. Законный фактор // Эксперт-Урал. – 2008. – №13.

43.   Сенчихин М.А. Врачебная тайна раскрыта (медицинская страховка стимулирует работоспособность и продвижение по службе) // Российская газета №210, 21.09.05 г., c. 12.

44.   Соколова Н.В. Самовыживание страхового рынка // Страховое дело»№3, 2005 г.

45.   Страхование и управление риском: Терминологический словарь. – М.: Наука 2000 г.

46.   Ступаченко И.Р. Новая технология продажи медицинских услуг страховым компаниям – аукцион // Бизнес и предпринимательство.– №2. – 2006.-М. – 78–82 с.

47.   Суханов Е.Б. Функции медицинского страхования на современном этапе // Финансы. – №10. – 2005.-112 с.

48.   Тимаков В.А. Полное физическое и психическое благополучие // 22.12.2004 г., №414.

49.   Трусова О.Б. Платежеспособность страховой организации. – М.: Инфра-М, 2002. – №12. – С. 8.

50.   Турицин И.И. Экономический аспект страхования // Страхование. – 2005. – №1.

51.   Уткин П.И. Финансовый менеджмент в сфере страхования // Экономика страхования. – 2003 – №11.-С. 11.

Страницы: 1, 2, 3