Правовое регулирование страхования в Российской Федерации

Законодательством о медицинском страховании непосредственно предусмотрено, что в случае заключения договора медицинского страхования он вступает в силу с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное[102]. Зачастую стороны не обращают должного внимания на эту особенность договора медицинского страхования, что приводит к возникновению спорных ситуаций.

Законом установлена обязательная письменная форма договора медицинского страхования, особенностью этого договора является то, что наряду с договором страхования существуют такие документы, как страховой медицинской полис, которые по сути являются только документами, подтверждающим заключение договора страхования[103], но содержат конкретную дату действия договора, иные существенные условия договора.

ГК также предусматривает возможность подтверждения факта заключения договора страхования путем выдачи страхового свидетельства, сертификата или квитанции, подписанной только страховщиком. В этом случае волеизъявление страхователя подтверждается принятием им от страховщика указанных документов.

Правовое значение медицинского страхового полиса в том, что он сочетает в себе значение документа, который придает договору письменную форму, выражает согласие страховщика на предложение страхователя заключить договор и служит доказательством заключения договора медицинского страхования.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан (ст. 5 закона).

ГК установлено: условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в договор страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором, или на его оборотной стороне, или приложены к нему (ст. 943). В последнем случае вручение страхователю правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. Если правила страхования не излагаются в договоре страхования или на обороте полиса, а в договоре отсутствует запись о вручении правил страхователю, в соответствии с п. 2 ст. 943 ГК РФ это может расцениваться как необязательность выполнения страхователем (выгодоприобретателем) установленных правилами обязанностей. Но в целях защиты своих интересов страхователь (выгодоприобретатель) может ссылаться на правила страхования, даже если такие правила в силу изложенных выше положений (п. 2 ст. 943 ГК РФ) для него необязательны.

Таким образом, при небрежности в оформлении договора медицинского страхования правила страхования становятся обязательными для страховщика, но не обязательными для страхователя. В такой ситуации существует опасность того, что недобросовестный, но юридически подготовленный страхователь может воспользоваться подобной ошибкой страховщика и доказать в суде свое право на выплату или оказание медицинских услуг в соответствии с правилами страхования, даже в случае нарушения им таких правил страхования, в силу того, что в сложившейся ситуации правила становятся для него необязательными. Чтобы избежать подобной ошибки, целесообразно, в том случае, если в договоре есть упоминание о правилах страхования, прикладывать к договору эти правила и включать в текст договора такую запись: «Правила медицинского страхования являются неотъемлемой частью настоящего договора. Они вручены страхователю, который с ними ознакомлен и обязуется выполнять». К сожалению, например, Примерные правила добровольного медицинского страхования, утвержденные Распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12.10.93, утратили силу. И каждая медицинская страховая компания действует теперь самостоятельно, исходя только из своих частных интересов, что зачастую приводит к нарушению интересов застрахованных[104].

Другая проблема, возникающая при несоблюдении положений, предусмотренных законодательством в том, что многие страховые компании не выдают страхователю на руки свои правила страхования, ограничиваясь тем, что страхователь знакомится с их текстом перед заключением договора страхования, о чем иногда делается отметка в договоре «С правилами страхования ознакомлен и согласен». При наступившем страховом случае страхователю часто бывает сложно выполнить свои обязанности, так как он не помнит точно условия правил страхования.

Страховщик имеет право введения в договор добровольного медицинского страхования определенных ограничений - условий о сужении области рисков, принимаемых на страхование[105].

Так, при заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик вправе требовать предоставление сведений о состоянии здоровья, наличии хронических и психических заболеваниях застрахованного, иных сведений, необходимых для оценки риска, а для оценки фактического состояния его здоровья проведения медицинского обследования застрахованного лица. К такому обследованию прибегают, когда страховая сумма достигает достаточно больших размеров или когда страховщику известно о хроническом заболевании страхователя, который требует застраховать его на случай именно этой болезни. Необходимость медицинского освидетельствования также вызвана особенностями рисков личного страхования: риск смерти, риск болезни, риск долгой жизни, наличием повышенных рисков, связанных со СПИДом, ВИЧ-инфекцией.

3. Предмет, стороны и содержание договора медицинского страхования

Особенностью предмета договора оказания медицинских услуг является его несводимость к конкретному ограниченному кругу действий. Ни один врач в полной мере не может гарантировать не только результат проводимого лечения, но и объем медицинских действий. Выбор способов и методов лечения заболевания в одном случае может кардинальным образом отличаться от выбора в другом случае, поскольку такой выбор зависит от состояния здоровья пациента, его анатомических и физиологических особенностей. При возникновении осложнений, которые, как правило, предполагаются, но не учитываются при определении предмета договора, врач расширяет перечень медицинских действий.

В юридической литературе содержанием договора как юридического факта признается совокупность его условий[106]. По своему юридическому значению все условия договора делятся на существенные, обычные и случайные.

Существенными признаются условия, которые необходимо согласовать для того, чтобы договор считался заключенным. В случаях, когда какое-либо из условий, которое должно быть признано существенным, исходя из ст. 432, 942 ГК РФ, не было в действительности согласовано сторонами, это служит основанием для того, чтобы рассматривать такой договор незаключенным[107].

По мнению В. Витрянского, рассмотрение существенных условий договора предполагает изучение договорного правоотношения, содержание которого не исчерпывается подпунктами, имеющимися в его письменном тексте[108]. С другой стороны, по мнению В. Груздева, к числу существенных условий относятся такие договорные условия, которые являются необходимыми и достаточными для заключения договора сделки, и формируют существо договорного правоотношения[109].

Обычные условия не требуют согласования сторон, они предусмотрены в соответствующих нормативных актах и автоматически вступают в действие в момент заключения договора. Случайными можно назвать условия, которые изменяют или дополняют обычные условия, и включаются в текст договора по усмотрению сторон.

И, в отличие от обычных условий, случайные условия договора приобретают юридическую силу только в случае включения их в текст договора. К существенным условиям договора (ст. 4 Закона о медицинском страховании) медицинского страхования относятся сведения:

а) о застрахованном лице;

б) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

в) о размере страховой суммы;

г) о сроке действия договора;

д) о перечне медицинских услуг соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.

Рассмотрим особенности определения каждого существенного условия при заключении договора медицинского страхования.

Законодатель под непосредственным частным объектом медицинского страхования подразумевает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 2 Закона о медицинском страховании).

Страховая деятельность основывается на наличии у лица страхового интереса, который является обязательным требованием для признания заключенного договора страховым. Законом установлено, что в случае, если в течение срока действия договора страхования, страховой интерес по каким-либо причинам исчезает, то прекращается и договор страхования[110].

По ГК понятие имущественного интереса как объекта страхования в договорах личного страхования не является обязательно установленным условием сделки, то есть наличие интереса в сохранении застрахованного имущества обязательно только при заключении договоров имущественного страхования, в противном случае, договор страхования считается недействительным.

Между понятиями объекта страхования, изложенными в Законе и в ГК, имеются существенные различия. Так, в договорах имущественного страхования понятие имущественного интереса становится синонимом страхового риска или страхового события. Также Закон прямо говорит, что объектом страхования могут быть непротиворечащие закону имущественные интересы, связанные с различными страховыми рисками.

При характеристике существенных условий договора страхования в ст. 942 ГК РФ прямо указывается уже два объекта страхования[111]. В данном случае целесообразна замена и приведение указанных терминов к единообразию. Определение объекта страхования при заключении договора требует особого внимания, так как является причиной множества ошибок[112]. Страховщики не всегда заботятся о том, чтобы условия об объекте страхования были описаны в договоре с полной определенностью, исключающей различные толкования.

При рассмотрении предмета договора медицинского страхования надо отметить, что в гражданском праве не определено понятие медицинской услуги[113]. Однако и при заключении договоров медицинского страхования интерес в сохранении объекта страхования (в данном случае риска, связанного с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая) для здоровья застрахованного необходим. Закон прямо не связывает судьбу договора медицинского страхования с наличием страхового интереса у страхователя или выгодоприобретателя, но для медицинского страхования наличие страхового интереса как обязательного элемента страхового правоотношения, имеющего определенные признаки, как и в имущественном страховании, имеет огромное и крайне важное значение[114].

Медицинское страхование, так или иначе, имеет в виду обеспечение имущественной сферы заинтересованных лиц. Объектом страхования является имущественный интерес страхователя или застрахованного лица, как потребность, имеющая общественный характер, приобрести право на выплату страховой суммы в случае возможного причинения вреда здоровью самого страхователя или застрахованного лица или наступления в его жизни предусмотренного события (страхового случая). Размер вреда и убытка, причиненного личности, исчисляется в денежной форме, несмотря на то, что связан этот убыток со здоровьем и трудоспособностью граждан, которые не являются предметом гражданского оборота. Обязанности лиц по возмещению вреда, причиненного личности, порождают правомерные имущественные интересы страхователя. Более того, при наличии в законе указания на обязательное наличие страхового интереса при заключении договора личного страхования возможно:

- избежать случаев мошенничества со стороны страхователей;

- обезопасить страховщика от умышленных действий страхователя, не являющегося застрахованным по договору личного страхования, направленных на наступление страхового случая;

- у страховщиков появилось законное основание для отказа в выплате в случае предъявления неправомерных требований.

В договоре медицинского страхования оценка имущественного интереса приобрела форму страховой суммы[115].

По договору медицинского страхования условие о застрахованном лице не требует жесткой конкретизации, так, например, при заключении коллективного договора страхования, достаточно указать родовое понятие застрахованного лица как работника предприятия, в соответствии с которым можно идентифицировать его.

Под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай которого проводится страхование. В.Р. Идельсон считает: «Существование риска - есть необходимое условие страхования, страхование - есть, прежде всего, обеспечение, а не будь риска, не от чего было бы обеспечивать. Договор страхования есть договор передачи риска по интересу и, следовательно, ничтожен, если этого риска нет»[116].

Под риском в различных видах страхования понимают ту опасность, которая угрожает страхуемому интересу. В страховой науке[117] выделяют следующие признаки страхового риска:

Опасность, могущая угрожать осуществлению интереса, должна действительно существовать, быть возможной (например, страхование самолета от дорожно-транспортного происшествия – нонсенс, и договор об этом ничтожен);

Возможная опасность не должна быть в свою очередь неизбежной - неизбежность исключает понятие риска, при этом необходимо заметить, что кроме возможности гибели вообще, риск может также состоять в возможности гибели в течение известного срока; так, при страховании на случай смерти, риск состоит именно в наступлении смерти ранее известного срока - средней продолжительности жизни, а не в неизбежном (следовательно, исключающем понятие риска) наступлении смерти вообще.

В возможности наступления предполагаемой опасности страховщик удостоверяться не обязан; это дело страхователя. Так можно страховать от морских опасностей корабль или груз, о которых нет известий. Возможно, что страхуемые интересы давно погибли, но они предполагаются еще существующими и подвергающимися риску. Само собой разумеется, что подобное страхование по фикции допустимо лишь в том случае, когда ни страховщик, ни страхователь, не осведомлены о состоянии страхуемых интересов.

Необходимое условие наступления риска - его наступление в будущем времени; указанный признак вытекает из постулата возможности определенного события, возможности объективной, а иногда субъективной (как в случае заключения договора страхования корабля, о котором нет известий), то есть существующей в представлении контрагентов. Понятие возможность в противоположность к понятию реальности, связанному с настоящим или прошедшим, связано с будущим.

Риск должен быть независим от воли страхователя; риск есть событие случайное, а не предусмотренное. Предвидел ли кто-либо из третьих лиц наступление данного события или нет, не существенно - необходимо, чтобы это событие не могли предвидеть ни страхователь, ни страховщик[118].

Также в науке специально выделяют обстоятельства, результатом которых является событие, обладающее всеми признаками страхового риска, однако таковым не являющееся.

К таким обстоятельствам относят:

- форс-мажор;

- стихийные бедствия;

- умышленные действия страхователя, страховщика или третьих лиц, направленных на наступление страхового случая.

В связи с этим следует отметить, что определение страхового риска, данное в законе, является спорным. В настоящее время при определении риска и страхового случая сложилась конструкция, в которой указанные элементы взаимосвязаны как причина и следствие. Так в договоре могут быть использованы следующие положения: страховым случаем признается определенное событие, наступление которого обусловлено следующими рисками; и только при соблюдении указанных условий событие признается страховым и наступает обязанность произвести страховую выплату.

Эти положения четко определяют объем обязательств и объем ответственности страховщика по конкретному виду медицинского страхования. А для определения предполагаемого события, на случай которого производится страхование, страховщиками применяется термин «страховое событие», то есть событие, обладающее всеми признаками страхового случая, но которое страховщик вправе признать нестраховым, в случае наступления такого события не в связи с рисками, предусмотренными договором страхования.

При определении риска и страхового случая также существует ряд ошибок. Зачастую описывая риск и страховой случай, страховщики смешивают эти понятия, что приводит к спорам при толковании события. Как уже отмечалось, четкое определение страхового случая позволяет сторонам четко ограничить объем ответственности.

Страховая сумма - это установленная законом или договором страхования сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение. Таким образом, страховая сумма - это верхний предел того, что может получить выгодоприобретатель. Страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

Страховая сумма в договоре медицинского страхования может быть установлена по каждому страховому случаю, а также отдельно по каждому риску, принятому на страхование в рамках одного страхового случая. Наряду с этим, в договоре добровольного медицинского страхования может быть установлена общая страховая сумма по договору, в этом случае при выплате возмещения в ее размере, обязательства страховщика прекращаются в любом случае.

Страховая сумма служит основой для определения страхового взноса и размера страховой выплаты[119].

Срок договора - это предусмотренный в договоре период времени, в течение которого договор действует. В договоре медицинского страхования выделяется также срок действия ответственности страховщика, который может отличаться от срока действия договора. Так договор может быть заключен на один год, но обязанность страховщика при этом наступает только с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Также договором медицинского страхования могут быть предусмотрены страховые периоды[120], или периоды ответственности страховщика. Такое условие целесообразно, например, при страховании здоровья участников спортивных состязаний, когда момент начала и окончания ответственности страховщика зависит от периода их проведения.

Обычные и случайные условия по договору медицинского страхования тесно взаимосвязаны. Так, законом предусмотрена обязанность страхователя уплатить взнос, а порядок его уплаты является результатом договоренности сторон. Рассмотрим их. К обычным условиям договора медицинского страхования относятся:

1) о перечне медицинских услуг, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования;

2) о возможности дополнительного добровольного медицинского страхования;

3) о наступлении ответственности страховщика;

4) о порядке и размере оплаты страховой премии;

5) о порядке оказания медицинских услуг;

6) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги, на основании соглашений со страховщиком;

7) о возможности зачета суммы просроченного взноса;

8) о замене застрахованного лица и выгодоприобретателя;

9) о досрочном прекращении действия договора;

10) о последствиях увеличения страхового риска в период действия договора;

11) об уведомлении страховщика о наступлении страхового случая;

12) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;

13) об основаниях освобождения страховщика от уплаты страхового возмещения;

14) об исковой давности.

К случайным условиям относятся условия, изменяющие обычные условия договора страхования или условия, включенные в договор по соглашению сторон. Так, в частности сторонами может быть предусмотрено изменение или дополнение указанных выше условий:

1) о действительной стоимости медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;

2) о наступлении ответственности страховщика;

3) о порядке и размере уплаты страховой премии;

4) о последствиях неуплаты взносов (прекращение действия договора или ответственности страховщика);

5) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;

6) об основаниях для отказа в выплате.

Стороны могут договориться о включении в договор страхования следующих условий:

1) о последствиях неуплаты взносов (приостановление действия договора или ответственности страховщика);

2) о территории страхования (например, по договорам страхования расходов лиц, выезжающих за границу);

3) об ограничениях при занятиях спортом (по медицинским противопоказаниям);

4) об иных основаниях, по причине наступления которых событие, подпадающее под признаки страхового случая, не будет признано таковым;

5) об иных условиях, в зависимости от конкретного вида медицинского страхования.

Рассмотрим это подробнее.

Страховой премией - является плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику, в порядки и в сроки, установленные договором страхования за принятое им па себя обязательство осуществить страховую выплату при наступлении страхового случая[121].

Страховая премия отражает возмездный характер страховой сделки и является платой за услугу, оказываемую страховщиком страхователю по договору страхования. За счет страховых премий, уплачиваемых страхователями, формируется страховой фонд (страховые резервы), используемые для страховых выплат, а также средства для покрытия накладных расходов страховщика.

Размер страховой премии исчисляется в соответствии со страховыми тарифами, которые устанавливаются законодателем на основании расчетов[122]. Страховщик определяет размер страховых тарифов, исходя из условия, что средств, собранных со страхователей в виде страховых премий, было бы достаточно для осуществления возможных страховых выплат всем застрахованным лицам по конкретному виду медицинского страхования.

Однако вознаграждение, уплачиваемое страхователем страховщику, не всегда возможно точно определить пропорционально вероятности наступления предусмотренного договором события.

Надо отметить, что страховые тарифы по обязательным видам страхования устанавливаются в законодательных актах о них (ст. 24 Закона о медицинском страховании). Для добровольного страхования страховщики имеют право самостоятельно рассчитывать страховые тарифы и применять их. При этом страховщики обязаны согласовывать базовые тарифные ставки с органом, осуществляющим надзор за страховой деятельностью, а также вправе устанавливать поправочные коэффициенты по каждому виду медицинского страхования при подаче документов на выдачу лицензии. В дальнейшем стороны по соглашению между собой, исходя из условий страхования, объема страховой ответственности самостоятельно устанавливают страховой тариф по договору.

Договором страхования и правилами страховщика может быть предусмотрена обязанность страхователя уплатить страховую премию единовременно или в рассрочку.

Часть страховой премии, если она подлежит уплате в рассрочку, называется страховым взносом. Размер и сроки уплаты страховых взносов в таком случае определяются при заключении договора медицинского страхования. Обычно условие о рассрочке уплаты страховой премии применяется при заключении договоров страхования на срок свыше одного года или в случаях, когда размер, подлежащей уплате страховой премии, составляет крупную сумму.[123]

Договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты страхового взноса. Так, согласно Закону «О страховании» страховщик вправе зачесть сумму просроченного страхового взноса при определении размера, подлежащего выплате страхового возмещения. Страховщик может предусмотреть в договоре следующие последствия неуплаты очередного взноса:

1) прекращение действия договора, при этом поступившие взносы не возвращаются;

2) приостановление ответственности страховщика;

3) уменьшение страховой суммы по договору в размере, пропорциональном уплаченному взносу.

Страховое возмещение или страховая выплата - денежная сумма, подлежащая выплате выгодоприобретателю, при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования.

В соответствии с законом, страховое возмещение не может превышать размера прямого ущерба застрахованному. При этом верхним пределом при определении страхового возмещения является, как уже отмечалось, установленная договором страхования страховая сумма.

Сложность при определении размера возмещения возникает при осуществлении выплаты по договорам медицинского страхования, так как определить размер действительных и сопутствующих затрат на медицинскую помощь весьма непросто, из-за отсутствия единого тарифа на оказываемые медицинские услуги, например, в рамках добровольного медицинского страхования. Законодатель этот момент урегулировать не может, поскольку вмешательство в данную сферу приводит к искусственному ограничению свободной конкуренции на рынке услуг вообще[124].

Договором страхования может быть предусмотрен разный режим осуществления страховых выплат.

Так условие выплаты «по первому риску», включенное в договор страхования, предусматривает выплату страхового возмещения без учета соотношения действительной стоимости и страховой суммы, в случае медицинского страхования.

В этом случае страховое возмещение выплачивается в размере понесенных затрат на оказание медицинской помощи в пределах страховой суммы по договору. Договором также может быть предусмотрено условие выплаты «до первого страхового случая», в этом случае страховщик обязуется произвести страховую выплату только по первому страховому случаю, о котором будет заявлено страхователем, причем особые условия страхования могут предусматривать такую выплату и в размере, превышающем страховую стоимость медицинских услуг по договору.

При медицинском страховании размер возмещения определяется, исходя из стоимости медицинских услуг на рынке, что приводит к необходимости четкого определения медицинской услуги, критериев оценки её качества.

Условиями договора страхования может предусматриваться замена страховой выплаты компенсацией затрат на медицинское обслуживание в натуральной форме в пределах суммы страховок – то есть предоставлением выгодоприобретателю медицинских услуг по договорам с медицинскими предприятиями и учреждениями, связанными в свою очередь со страховщиком договорами на медицинское обслуживание. Такая возможность предоставлена страховщику прямо в законе, однако, это тоже ведет к ограничению свободной конкуренции на рынке медицинских услуг.

При медицинском страховании страховое обеспечение может быть предоставлено не только в форме медицинских услуг, но и санаторно-курортного или реабилитационного лечения.

Споры также возникают при решении вопроса о включении, в выплачиваемое по медицинскому страхованию страховое возмещение так называемых косвенных убытков. В этом случае целесообразно предусмотреть в договоре, конкретные условия, строго определяющие объем ответственности страховщика, либо предусмотреть в Правилах страхования отдельный риск: страхование на случай причинения косвенных убытков при страховом случае.

Договор медицинского страхования может быть заключен на следующих условиях:

1. На условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.

Конкретный перечень медицинских услуг по договору страхования, а также уровень страховой ответственности выбираются Страхователем при подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями.

Так, если Страховщиком заключены договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями, предоставляющими одинаковые медицинские услуги, но на разном качественном уровне (используются высококачественная медицинская техника, новейшие медицинские технологии, врачи, имеющие более высокий уровень квалификации), который определяет стоимость лечения и предоставления иных медицинских услуг, в условиях страхования могут быть включены варианты предоставления одинаковых медицинских услуг разными медицинскими учреждениями, дифференцированными по указанным выше признакам, на условиях уплаты Страхователем разных страховых взносов.

2. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Характерной особенностью данного вида договора является то обстоятельство, что выгодоприобретателем по договору медицинского страхования является третье лицо, даже если договор заключен в пользу страхователя, то есть выплата страхового возмещения производится только потерпевшему[125].

По договорам медицинского страхования в зависимости от страховой суммы определяется размер единовременной страховой выплаты, однако могут быть предусмотрены и текущие страховые выплаты, размер которых определяется в договоре. В таких договорах в зависимости от страховой суммы может определяться максимальный размер выплат, в пределах которого компенсируется реальный ущерб, нанесенный интересам застрахованного. При этом порядок определения суммы страхового обеспечения, подлежащего выплате, устанавливается в договоре:

- в процентах от установленной в договоре страховой суммы;

- в фиксированной сумме за каждый день нетрудоспособности.

Выплата страхователю или застрахованному по договору медицинского страхования производится в предусмотренном размере независимо от сумм, причитающихся по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. Специфика медицинского страхования выражается в том, что выплата, причитающаяся выгодоприобретателю, не входит в состав наследственного имущества.

Договором медицинского страхования также могут быть предусмотрены условия отказа в выплате.

Перечень ограничений ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.

Помимо этого, основания отказа в выплате регламентированы законом.

Так, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

- с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

- с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

Помимо этого страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:

- застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

- застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

Под предметом договора медицинского страхования следует понимать определенное действие, а именно оказание услуги по предоставлению страховой защиты, объектом же договора медицинского страхования является то, на что указанная страховая защита направлена, то есть предмет страхового интереса.

Обратимся к рассмотрению договора медицинского страхования в качестве правоотношения, которое существует между отдельными конкретными субъектами права: физическими и юридическими лицами, между которыми складываются обязательства, и в связи с этим рассмотрим стороны договора.

В любом обязательстве всегда имеется и управомоченная и обязанная сторона. Правам одной стороны всегда корреспондируются обязанности другой и наоборот[126]. В связи с этим В.Р. Идельсон также отмечал, что страхование есть двусторонняя сделка, так как предполагает права и обязанности у каждого из контрагентов[127].

В обязательствах могут действовать и другие участники, так называемые третьи лица, в пользу которых сторонами по договору установлено право. В качестве третьих лиц выступают лица, на которых стороной или сторонами в обязательстве возлагается обязанность по его исполнению. Стороны вправе предусмотреть в обязательстве и возможность его исполнения обязанной стороной в адрес третьего лица. Третьи лица могут быть, а могут и не быть в обязательстве. Как правило, в договорах медицинского страхования такие третьи лица присутствуют практически всегда. В отличие от сторон они не являются непременными обязательными участниками обязательства, однако они не устраняют из обязательств их главных участников - стороны. Третьи лица занимают в обязательствах всегда то место, которое определяют для них стороны.

Поскольку стороны являются главными участниками обязательств, то принадлежащие им права и обязанности составляют основное содержание обязательства. Чего нельзя сказать о правах и обязанностях третьих лиц, правовое положение которых является зависимым от сторон, но в случае медицинского страхования, как одного из видов обязательного государственного страхования, кроме всего регламентируется и законом (ст.6 Закона о медицинском страховании). Таким образом, под сторонами в обязательстве понимается не любые их участники, а только те из них, которые являются непременными и главными участниками обязательства. Сторонами страхового обязательства по медицинскому страхованию выступают страховщик и страхователь (ст. 927 ГК РФ).

Страхователями признаются как юридические лица, так и физические лица, заключившие со страховщиками договора страхования либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, либо предприятия, представляющие интересы граждан (Ст. 2 Закона «О медицинском страховании).

Для заключения договора страхования необходимо, чтобы страхователь - физическое лицо обладало дееспособностью, под которой, в соответствии с действующим законодательством, понимается способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Дееспособность физического лица возникает с восемнадцати лет. Что же касается несовершеннолетних и малолетних физических лиц, то договор страхования в их пользу может быть заключен страховщиком с их законным представителем. В случае, если законом или Правилами страховщика не предусмотрено иное, также возможно заключение с законным представителем договора страхования в пользу недееспособного или ограниченного в дееспособности лица.

Правовое положение страхователя определяется как нормами главы 48 ГК РФ, нормами Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ», так и нормами Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

С точки зрения общего понятия правоспособности возможность юридических лиц выступать в качестве страхователей не вызывает особых сложностей. Так для заключения договора страхования юридическое лицо должно быть зарегистрировано в качестве такового в установленном законом порядке, подтверждением которого является свидетельство о регистрации в качестве юридического лица, а также его учредительные документы. Еще одним условием является необходимость наличия у страхователя, который заключает договор страхования в свою пользу, интереса в страхуемом интересе. Это общее условие для физических и юридических лиц[128].

Допуск только дееспособных физических лиц выступать в роли страхователей требует пояснения. Тем более, что ГК специальных требований к страхователям - гражданам не предусматривает.

Необходимость требования заключения договора страхования только дееспособными гражданами, в первую очередь, обосновывается особенностью страхования, как юридического института, особенности которого в свою очередь определяет правовая природа страхования. Обязанности страхователя не ограничиваются только внесением страхового взноса и существуют в течение всего времени действия договора страхования. Эти обязанности можно разделить на две группы. К первой группе относятся обязанности, связанные с ответственным отношением страхователя к объекту страховой охраны, исполнение которых требует осознания их значимости страхователем.

Ко второй группе обязанностей страхователя относятся те, которые возникают в связи со страховым случаем: необходимость принятия мер по уменьшению размера убытка, возникающего в связи со страховым случаем, необходимость сообщения страховщику о его наступлении, обращении страхователя компетентным органам государственного управления. Тем более обоснованным является требование закона к дееспособности страхователя при заключении договоров медицинского страхования[129].

Следует обратить внимание на ряд специальных требований, предъявленных к правосубъектности страхователей.

Первая группа таких требований касается состояния здоровья гражданина, вступающего в страховые правоотношения, которые конечно имеют первостепенное и особое значение в медицинском страховании.

Так гражданин, который в момент заключения договора выступает страхователем, является вместе с тем лицом, оказание медицинской помощи которому в соответствии со ст. 41 Конституции гарантировано государством, независимо от чего-либо, а значит наступление страхового случая для которого не имеет значения для конкретного договора медицинского страхования.

Таким образом, состояние здоровья не безразлично для страховой организации, поскольку после принятия предложения лица о заключении договора оно становится застрахованным, и в его жизни которого может произойти событие, влекущее для страховщика обязанность по выплате страховых сумм.

В отдельных видах страхования к страхователям могут предъявляться дополнительные требования.

В медицинском страховании страховой случай непосредственно связан со здоровьем или обстоятельствами жизни застрахованного, а поэтому величина страхового риска в отдельных видах медицинского страхования зависит не только от состояния здоровья, профессии и других свойств личности и обстоятельств жизни застрахованного, но зачастую и от его социального статуса.

Помимо страховщика и страхователя при заключении договора медицинского страхования участвуют также другие лица, интересы которых так или иначе затрагиваются при исполнении договора страхования, но сторонами договора они при этом не являются.

Законодатель различает понятия «лицо, в пользу которого заключен договор страхования» и «физические и юридические лица, назначенные страхователем для получения страховых выплат» по договорам медицинского страхования. Первые именуются застрахованные лица, а вторые – выгодоприобретатели.

В медицинском страховании выгодоприобретатель – либо физическое, которое указано страхователем в договоре медицинского страхования как получатель страховой выплаты или лицо, у которого возникает самостоятельное право требования к страховщику о выплате страхового возмещения (либо оказания медицинской услуги) согласно договору медицинского страхования. Страхователь вправе при заключении договора страхования назначить физических лиц (выгодоприобретателей), а также заменить их по своему усмотрению до наступления страхового случая.

Следует отметить, что в страховое законодательство вернулся термин выгодоприобретатель, целесообразность использования которого в советском праве отрицалась рядом ученых[130].

Застрахованный – это лицо, чьи жизнь, здоровье, трудоспособность, личные доходы, имущество или имущественные права кем-либо застрахованы.

Договор о страховании интересов другого лица (застрахованного) может быть заключен по медицинскому страхованию, о страховании самого страхователя, последний является одновременно и страхователем и застрахованным по такому договору.

Участниками правоотношений при заключении договоров медицинского страхования могут быть «третьи лица».

Под третьими лицами понимается две разновидности субъектов страховых правоотношений.

В данной конструкции, во-первых, таким лицом считается физическое лицо, здоровью которого нанесен ущерб или вред - пострадавший.

Во-вторых, третьим лицом может быть лицо, виновное в нанесении ущерба или вреда страхователю или застрахованному. В указанном случае третье лицо становится субъектом правоотношений, вытекающих из страховых, в силу перехода к страховщику прав страхователя к ответственному за ущерб лицу в порядке суброгации[131].

Стороной в страховом обязательстве и участником страхового правоотношения может являться как одно лицо, так и разные лица.

Как правило, граждане вступают в страховые правоотношения с целью защиты своих имущественных интересов, заключая договор на случай возможных неблагоприятных последствий, связанных с собственным здоровьем. В этом случае понятия страхователь и застрахованный совпадают, то есть страхователь одновременно является и застрахованным лицом. Вместе с тем гражданин вправе заключать договор в пользу другого лица, и тогда страхователь и застрахованный - это разные лица.

В договорах медицинского страхования лицо, в пользу которого заключен договор - выгодоприобретатель, одновременно является и застрахованным.

Таким образом, все договоры медицинского страхования, заключенные в пользу третьего лица, следует разделить на две большие категории: договоры обязательного и добровольного медицинского страхования. И в том и в другом случае имеют место две очереди выгодоприобретателей. И законодатель это отмечает, указывая в ГК, что если не назван иной выгодоприобретатель, им становятся наследники застрахованного лица.

Права и обязанности, составляющие содержание договора медицинского страхования, возлагаются наряду со страховщиком и на страхователя[132].

Рассмотрим права и обязанности страхователя.

1. Первая обязанность страхователя заключается в том, что он должен заключать договор (обязательного) медицинского страхования и своевременно вносить страховую премию[133]. В зависимости от условий, предусмотренных договором страхования, страхователь уплачивает страховую премию полностью или только ее часть, если предусмотрена рассрочка, в дальнейшем страхователь обязан уплачивать последующие взносы не позднее сроков, предусмотренных договором страхования или правилами страхования страховщика. Форма уплаты (наличная или безналичная) определяется страхователем[134].

Внесение первого взноса имеет особое значение, так как договор как реальная сделка не может без этого вступить в силу. Однако законом также предусмотрено «если договором не предусмотрено иное». Указанное положение предусмотрено с целью обеспечения интересов страхователя или застрахованного в случаях, когда договор заключается не страховщиком непосредственно, а через его представителей или посредников. Так, страхователь вправе уплачивать взносы сам или поручить другому лицу, надлежащим образом оформив его полномочия, при этом страховая премия может быть уплачена непосредственно страховщику, страховому агенту или иному посреднику. Обычно стороны в соглашениях между страховщиком и страховыми посредниками включается фраза о том, что договор страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии агенту или страховому брокеру, действующему в интересах страховщика.

Просрочка уплаты страхового взноса или его части прекращает или изменяет страховое обязательство, в зависимости от того, какие условия предусмотрены договором медицинского страхования и Правилами страховщика, либо договором может быть установлено, что просрочка оплаты страховых платежей может привести к редукции - уменьшению размера суммы, обусловленной договором страхования в качестве предела страховой выплаты.

Договором страхования может быть предусмотрено право страхователя на уменьшение страховой суммы по договорам личного страхования[135].

Страхователь обязан также определить и сообщить все необходимые сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для оценки страхового риска и условий, при которых он становится страховым случаем при заключении договора медицинского страхования. Страхователь обязан предоставить страховщику полную информацию, позволяющую судить об объекте страхования и о возможности наступления страхового случая[136]. Указанное требование обусловлено тем, что информация об этом никому кроме страхователя или застрахованного (выгодоприобретателя) так хорошо не известна.

В случае возникновения возражения страховщика страхователь вправе подтвердить обоснованность заявленной страховой суммы имеющимися у него документами и иными доказательствами. Также страхователь обязан предоставить страховщику возможность проверить наличие и состояние объектов страхуемого интереса на момент заключения договора страхования, а также достоверность сообщаемых страховщику сведений. Зачастую при заключении договора медицинского страхования страхователь обязан, если этого требует страховщик, пройти обследование для оценки фактического состояния здоровья, а при необходимости - для проведения экспертизы с целью установления действительного размера вреда здоровью.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6