Медичне страхування в Україні

Медичне страхування в Україні

1)                подорож була здійснена з метою одержання лікування;

2)                страховий випадок відбувся в результаті прямого або непрямого впливу радіоактивного опромінення;

3)                витрати пов’язані з захворюваннями, які протягом визначеного періоду перед датою страхування потребували лікування. Виняток становлять ситуації врятування життя, зняття гострого болю або обов’язкового медичного втручання для запобігання тривалої непрацездатності;

4)                витрати пов’язані з курсом лікування, розпочатим до і продовженим під час дії договору страхування, або якщо поїздку було організовано застрахованим незважаючи на наявність медичних протипоказань;

5)                витрати пов’язані з вагітністю на пізніх термінах або абортами (за винятком змушеного переривання вагітності, що стало наслідком нещасного випадку) та родами;

6)                витрати пов’язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями й їх загостренням, а також станами, що не стабілізувалися аж до дати від’їзду та існує реальний ризик швидкого погіршення;

7)                страховий випадок відбувся в результаті самогубства, замаху на самогубство, навмисних дій страхувальника;

8)                витрати пов’язані з венеричними захворюваннями, СНІДом або будь-яким подібним синдромом;

9)                витрати пов’язані з інтоксикацією після вживання алкоголю або наркотиків;

10)            витрати пов’язані з будь-яким протезуванням, включаючи стоматологічне й офтальмологічне;

11)            витрати пов’язані з косметичною або пластичною хірургією, якщо тільки вона не обумовлена травмою, отриманою в результаті нещасного випадку в період страхування;

12)            витрати не є обов’язковими для діагностики і лікування;

13)            лікування здійснювалося родичами застрахованого.

У разі необхідності сервісна компанія визначає порядок повернення застрахованого на батьківщину з використанням санітарної авіації, рейсового літака (можливо, на носилках), потяга (спальний вагон), санітарної машини. Можливе супроводження пацієнта під час повернення лікарем і (або) санітаром. У випадку смерті застрахованого страховик оплатить репатріацію останків до місця поховання після оформлення усієї необхідної документації. Витрати на організацію похорону несе родина застрахованого.

Якщо у результаті страхового випадку застрахованого було госпіталізовано і ситуація вимагає присутності родича, страховик оплатить проїзд цього родича туди й назад, причому всі інші витрати, пов’язані з перебуванням родича, не оплачуються. Якщо ж у результаті нещасного випадку або хвороби застрахованого діти, що подорожують із ним, залишилися без догляду, страховик гарантує організацію й оплату їхнього дострокового повернення додому.

Як факультативні гарантії у страхове покриття страхування громадян, що виїжджають за кордон, може бути включено: повернення і відправлення багажу за іншою адресою, передачу термінових повідомлень, надання допомоги при втраті або викраденні документів, забезпечення допомоги у разі поломки особистого автотранспорту і хвороби водія.

Страховий платіж по страхуванню громадян, що виїжджають за кордон, залежить від комплексу послуг, запропонованих страховою компанією, від суми страхового покриття, що вибирає для себе турист, і від умов тієї країни, у яку він направляється.

На практиці зустрічаються різноманітні ліміти страхового покриття (розмір максимальної страхової виплати) – від 1 тис. до 100 тис. дол. США.

Основними чинниками, що впливають на розмір тарифу:

1.                 Вік застрахованого. Часто страхові компанії передбачають знижки для дітей віком 5–16 років. Для застрахованих осіб, чий вік перевищує встановлений компанією (60–70 років), тарифи відповідно збільшуються в 1,5–3 рази, оскільки ризик раптового захворювання або нещасного випадку для даної вікової категорії істотно вищий.

2.                 Країна поїздки. Мінімальні страхові тарифи, як правило, установлюються для Західної Європи і країн Середземномор’я. Для поїздок в інші країни тарифи можуть бути збільшені в 1,5–2 рази. Це пов’язано як із високими цінами на медичні послуги (наприклад, у США і Канаді), так і з віддаленістю та важкодоступністю територій.

3.                 Тривалість поїздки. У цілому зі збільшенням тривалості поїздки страхова премія в розрахунку на один день страхування трохи зменшується.

4.                 Мета поїздки. Страхові компанії, як правило, встановлюють мінімальні тарифи для поїздок туристичного призначення і підвищені – для спортивних походів, змагань тощо.

5.                 Ліміт страхової відповідальності страховика. Зі збільшенням ліміту страхової відповідальності страховика розмір страхового тарифу в розрахунку на один день відповідно зростає.

6.                 Застосування лімітів і франшиз. Застосування обмежень страхової відповідальності страховика у вигляді лімітів і франшиз звичайно спричиняє деяке зниження страхової премії.

7.                 Спосіб продажу. Як правило, українські страхові компанії передбачають значні знижки для туристичних груп залежно від числа застрахованих. З цієї причини дешевшими для клієнтів є страхові поліси, реалізовані через туристичні агентства.

Деякі страхові компанії почали роботу з розширення діапазону своєї діяльності, пропонуючи не лише медичні страховки, а й:

• технічне обслуговування, ремонт або охорону автомобіля, який зламався;

• юридичну підтримку і захист у цивільних справах, тому що непередбачені ситуації можуть виникати в арабських країнах, де існують закони, традиції та звичаї, не завжди відомі й зрозумілі європейцю;

• страхування багажу на випадок його втрати або кражі в готелях і при користуванні туристів послугами авіакомпанії тощо;

• страхування відповідальності туристичних фірм, яке призначене забезпечити страховий захист туристів при виконанні договірних зобов’язань з боку туристичних фірм.

У разі придбання поліса з великим лімітом страхового покриття рекомендуємо звернути увагу не лише на його вартість, а й на перелік наданих послуг при виникненні страхового випадку.

В Україні законодавством передбачено створення мережі організацій надання медичної допомоги "Асістанс - Україна", але схвалена Постанова Кабінету Міністрів України "Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги "Асістанс - Україна" від 4 грудня 1998 р. № 1926 до цього часу не реалізована на практиці [7, с.482-488].

На сучасному етапі, крім визначених законодавством страхових послуг туристам (щодо медичного страхування і страхування від нещасних випадків), українські страховики почали пропонувати й інші види послуг, зокрема:

¾              страхування відповідальності автотранспортних засобів "Зелена картка" (цю страхову послугу розглянуто у наступних темах);

¾              технічне обслуговування автомобіля туриста;

¾              юридичну підтримку і захист цивільних справ (наприклад, в арабських країнах є такі закони, які не зрозумілі європейським громадянам);

¾              страхування відповідальності туриста за завдану шкоду життю, здоров'ю та майну третіх осіб у країні перебування (особливий попит цей поліс має серед туристів, які надають перевагу активному відпочинку);

¾              страхування багажу туристів на випадок його втрати або розкрадання;

¾              страхування на випадок неможливості здійснення запланованої туристичної поїздки через смерть, нещасний випадок застрахованої особи або його близьких родичів.

Останнім часом набули поширення комплексні банківсько-страхові послуги, які передбачають здійснення страхового покриття для власників банківських платіжних карток [4].

При отриманні страхового поліса турист має:

1)                звернути увагу на повноту заповнення поліса (відсутність дати народження застрахованої особи, нечітке формулювання об'єкта договору страхування — причини, що можуть призвести до відмови у виплаті страхового відшкодування);

2)                уточнити дату початку дії договору страхування — з моменту сплати страхового платежу чи з моменту подорожі;

3)                з'ясувати територію дії страхового поліса, наявність сервісної компанії у країні тимчасового перебування і можливість спілкування рідною мовою;

4)                звернути увагу на чіткість процедури дій при настанні страхового випадку.

Таким чином, кожному виду діяльності характерні специфічні ризики, які зумовлюють необхідність у страховому захисті. Страховий і туристичний ринки виходять на новий рівень відносин, що передбачає поєднання інтересів та взаємовигідне співробітництво [20, с.9-17].

Договір страхування можуть укласти:

1)                дієздатні фізичні особи на свою користь або на користь будь-якої

2)                фізичної особи віком від 1 до 80 років;

3)                юридичні особи незалежно від форм власності на користь своїх співробітників віком до 80 років.

Строк дії договору страхування - від 1 до 365 днів залежно від тривалості поїздки.

Розмір страхової суми обумовлюється при укладенні договору страхування й може становити від 5 тис. до 50 тис. доларів США (Євро).

Програми страхування медичних й інших витрат:

I.                  Програма А:

1)                невідкладна медична допомога, включаючи стаціонарне й амбулаторне обслуговування, забезпечення необхідними медикаментами й видатковими матеріалами;  невідкладна стоматологічна допомога;

2)                невідкладна акушерська допомога (до 29-ого тижня вагітності);

3)                транспортування застрахованої особи до найближчої лікарні або лікаря;

4)                медична евакуація застрахованої особи до країни проживання з необхідним медичним супроводженням;

5)                репатріація останків застрахованої особи (у разі її смерті).

II.               За програмою В, крім витрат, перерахованих у програмі А, відшкодуванню підлягають:

1)                візит близького родича у разі перебування застрахованої особи в лікарні більше 10 діб;

2)                дострокове повернення застрахованої особи додому, якщо один з її найближчих родичів помер або перебуває у важкому стані;

3)                евакуація дітей, якщо із застрахованою особою стався нещасний випадок або вона раптово занедужала і діти віком до 14 років, які подорожують з нею, залишилися без нагляду;

4)                заміщення застрахованої особи на роботі, якщо під час закордонного службового відрядження вона занедужала або з нею стався нещасний випадок;

5)                допомога у поверненні загубленого під час використання рейсового авіатранспорту багажу;

6)                допомога при втраті особистих документів і квитків застрахованої особи на рейсовий транспорт.

III.            Програма „Багаторазові подорожі” (Multiple Trips) призначена для тих, хто здійснює кілька поїздок за кордон протягом певного періоду, зокрема, для власників мультивізи. Програма може включати набір послуг як для програми А, так і для програми В.

IV.           Програма „Банківська карта” (Bank Card) зацікавить власників банківських платіжних карток. Вона включає послуги програми В, а також:

1)                юридичну допомогу у разі дорожньо-транспортної пригоди;

2)                забезпечення застави в суді у разі дорожньо- транспортної пригоди;

3)                виплату відшкодування у разі затримки міжнародного (крім країн СНД) авіарейсу тривалістю більше 4-х годин;

4)                організацію й надання юридичної допомоги щодо порушення справи про захист прав застрахованої особи.

V.              Додаткові програми для тих, хто подорожує за кордон:

1)                „Страхування від нещасного випадку осіб, які здійснюють закордонні поїздки” – це страховий захист на випадок смерті або розладу здоров’я внаслідок настання нещасного випадку.

2)                „Додаткове медичне страхування тих, хто подорожує” передбачає завершення в Україні курсу лікування, розпочатого за кордоном.

3)                „Страхування ризику неможливості здійснення закордонної поїздки” внаслідок раптового захворювання застрахованої особи або її близьких родичів, пошкодження його майна в результаті пожежі, стихійних лих, аварії систем водопостачання й інших подій, передбачених договором страхування.

4)                „Страхування багажу” на випадок пошкодження, знищення, викрадення або зникнення внаслідок: аварії, що сталася із транспортним засобом, який здійснює перевезення багажу; ненавмисних дій працівників транспортної організації при здійсненні вантажних операцій під час перевезення, пожежі, вибуху й інших подій.

Страхування подорожуючих Україною

Договір страхування можуть укласти:  - дієздатні фізичні особи – резиденти й нерезиденти України на свою користь або на користь будь-якої фізичної особи віком від 1 до 70 років;  - юридичні особи незалежно від форм власності на користь своїх співробітників віком до 70 років.

Застрахованими за договором можуть бути:

1)                фізичні особи (у тому числі співробітники підприємств) віком від 1 до 70 років, які збираються у відрядження або в поїздку Україною з метою відпочинку, туризму тощо.

Страхуванню підлягають майнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов’язані з життям, здоров’ям і працездатністю застрахованих осіб.

Страхові ризики [20, с.9-17]:

1)                при добровільному медичному страхуванні – раптове гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, нещасний випадок й інші розлади здоров’я;

2)                при страхуванні від нещасних випадків:

3)                тимчасовий розлад здоров’я внаслідок травматичних ушкоджень, опіків, обморожень, утоплень, раптових гострих отруєнь, уражень електричним струмом, укусів тварин, змій тощо;

4)                встановлення інвалідності I–III груп;

5)                смерть.

Розмір страхової суми встановлюється за згодою сторін при укладенні договору страхування. Мінімальний розмір страхової суми становить 1 000 грн.

Розмір страхового платежу залежить від:

1)                обраного варіанта страхового покриття;

2)                розміру страхової суми;

3)                періоду страхування;

4)                віку застрахованої особи;

5)                кількості застрахованих осіб;

6)                мети поїздки тощо.

Строк дії договору страхування - від 1 до 182 днів.

Територія дії договору страхування – Україна, за винятком місця постійного проживання застрахованої особи.

Документи, необхідні для укладення договору:

1)                паспорт;

2)                довідка про присвоєння ідентифікаційного номера (оригінали або копії).

Страхова виплата:

1)                у разі раптового погіршення стану здоров’я застрахованої особи страхова компанія організує й оплатить вартість надання медичних послуг, а саме:

·                   невідкладну медичну допомогу;

·                   екстрену амбулаторну допомогу;

·                   екстрену стаціонарну допомогу;

·                   екстрену стоматологічну допомогу;

·                   медичну евакуацію;

·                   репатріацію останків (у разі смерті застрахованої особи);

2)                при страхуванні від нещасних випадків страхові виплати здійснюються в розмірах:

·                   при тимчасовому розладі здоров’я застрахованої особи – у розмірі відповідного відсотка від страхової суми, визначеного на підставі таблиці страхових виплат (від 3 % до 100 % залежно від складності отриманої травми);

3)                у разі встановлення інвалідності:

·                   ІІІ групи – 50 % страхової суми;

·                   ІІ групи – 70 % страхової суми;

·                   І групи – 100 % страхової суми;

4)                у разі смерті застрахованої особи – 100 % страхової суми.

Відшкодування витрат

Важливими тенденціями, характерними для системи охорони здоров'я багатьох зарубіжних країн і багато в чому зумовленими розвитком добровільного медичного страхування, є зменшення часу перебування застрахованих в стаціонарі і широке поширення амбулаторної медичної практики, у тому числі і для проведення цілого ряду операційних втручань. Це, у свою чергу, дозволило приватним страховикам чіткіше структурувати ризики, що приймаються на страхування, а також ефективніше управляти ризиками, як в рамках окремого договору або групи договорів, так і в цілому у вказаному вигляді страхування [2, С.39-41].

Медичні послуги, надання яких гарантується в рамках добровільного медичного страхування, надають медичні установи або лікарі загальної практики (родинні лікарі) медичні фахівці, акредитовані при визначеному медичному установ . Часто в полісі і правилах добровільного медичного страхування, що видаються зарубіжним приватним страховиком, можна зустріти таке обмеження, як: «дія справжнього полісу їx поширюється на відшкодування витрат по здобуттю медичних послуг у лікаря, який часто практикує». І зв'язано це не стільки з тим, що рівень кваліфікації лікаря нижчий (частенько він такий же, як і у лікарів, що працюють в медичних установах, або навіть вище).

Причиною тому служать два чинники. Перший зумовлений порядком ціноутворення на медичні послуги: загальноприйнятою практикою є встановлення кожною медичною установою одноманітних цін для всіх страхових організацій, чиї клієнти (страхувальники) звернулися до медичної допомоги у вказаних установах. А другою викликаний загальним і небезпідставним уявленням про те, що фінансова основа відповідальності медичної установи за якість надання медичних послуг вища, ніж у лікаря, навіть за наявності такої рівної умови і в того, і в іншого, як поліс страхування професійної відповідальності [23, с.58-60].

Зарубіжна страхова компанія, як правило, пропонує страхувальникові (застрахованій особі) два варіанти відшкодування медичних витрат, пов'язаних із здобуттям медичної допомоги [6, с.122-123]:

·                   це оплата рахунків безпосередньо медичній установі, якщо у страховика існують договірні стосунки з такою медичною установою або медична установа погодилася на оплату наданих послуг по факту,

·                   компенсація витрат самому страхувальникові після того, як він виробив такі витрати, на основі рахунків, виставлених медичною установою.

У більшості зарубіжних країн предметом особливої уваги державних наглядових органів і об'єктом особливої регламентації служать питання про систему оплати медичних послуг і прейскуранти медичної допомоги. Оскільки інтереси сторін в таких переговорах протилежні, а страховик представляє інтереси значних груп населення, ці стосунки жорстко регламентовані як відносно самого процесу переговорів, так і регулювання ціноутворення, зростання вартості протягом року і інше. Як наголошувалося вище, часто об'єктом особливо пильного контролю є ідентичність тарифів на медичні послуги, що надаються однією лікувальною установою різним страховим компаніям.

У багатьох країнах добровільне медичне страхування служить не альтернативою, а доповненням обов'язковому медичному страхуванню. При цьому воно забезпечує надання медичних послуг в комфортніших умовах і за вищими цінами. Цей чинник спричинив доцільність державного регулювання відносно квотування об'єму (долі) послуг, що надаються, зокрема, стаціонарними клініками в рамках добровільного медичного страхування. При цьому як основні методи оплати послуг стаціонарного лікування застосовуються наступні способи фінансування, кожен окремо або комбінований:

¾              за фактично виробленими витратами;

¾              за кількістю днів на основі фіксованої ставки добових витрат (витрат);

¾              за пролікованого хворого за нормативними показниками;

¾              шляхом формування річного бюджету відносно договірного об'єму діяльності стаціонару.

В результаті тривалих досліджень і збору статистичних матеріалів, ретельного дослідження ринку попиту на послуги добровільного медичного страхування, а також співвідношення між собою системи добровільного і обов'язкового медичного страхування приватні страховики розробили певну структуру полісних зобов'язань - структуру страхового покриття, яка дозволяє оплачувати широкий спектр медичних витрат з врахуванням індивідуальних запитів споживачів [8,с.597-602].

Для відшкодування сум, витрачених на лікування, страховики пропонують договори страхування, по яких як базові відшкодовуються:

a)                 витрати на госпіталізацію і стаціонарне лікування

b)                витрати на амбулаторне лікування

c)                на стоматологічну допомогу, а також

d)                на придбання ліків.

Надання покриття відносно двох останніх видів витрат має певні особливості. Наприклад, термін дії договору ділиться на два етапи (періоду): перший передбачає часткове покриття вказаних витрат, і протягом періоду часткового покриття витрат на стоматологічну допомогу або придбання медикаментів в аптеці доля участі страховика збільшується, а доля власного утримання страхувальника знижується, потім настає період покриття вказаних витрат в повному розмірі. Приклад описаних умов страхування може виглядати таким чином: у перший рік страхування участь страховика в компенсації витрат у зв'язку із здобуттям страхувальником стоматологічної допомоги може скласти 30%, тоді як власне утримання страхувальника - 70%, в другий рік це співвідношення складе 40% до 60%, в третій -50% до 50%, на четвертий рік модифікується до 70% до 30% і лише з п'ятого року страхування страховик почне відшкодовувати 100% понесених витрат [33].

За договором, як правило, компенсуються або оплачуються і ті витрати, які можуть потрібно на реабілітацію вилікуваного хворого, якщо такі витрати можуть бути кваліфіковані як витрати, безпосередньо пов'язані з раніше понесеними медичними витратами, сама реабілітація наказана свідченнями лікаря і здійснюється в терміни і в порядку, наказаному лікарем. Поліс може передбачати також покриття так званих «зв'язаних» витрат, тобто витрат, безпосередньо пов'язаних з наданням медичних послуг, наприклад, додатковий (у тому числі спеціальний) відхід молодшого медичного персоналу, транспортні витрати і тому подібне

Як додаткова опція (додаткового покриття) договір може також включати покриття відносно втрати доходу, виниклій у зв'язку з втратою тимчасовій працездатності унаслідок хвороби. Звичайно, в зв'язку з цим повинен дотримуватися принцип прямого причинно-наслідкового зв'язку між тимчасовою втратою працездатності і захворюванням, що покривається за договором, а також повинна існувати можливість обґрунтування і доведення об'єму (розміру) втрати доходу.

У деяких країнах також допускається можливість включення в договір добровільного медичного страхування умови про виплату страхового посібника, загальний розмір якого залежить від числа днів хвороби — в разі тимчасової втрати працездатності, або ануїтета (ренти) в разі втрати працездатності на довгий час. Тут поважно враховувати, що така практика не є одноманітною: у багатьох країнах вищеназване покриття надається по страхуванню життя.

Варіантів комбінування в структурі покриття видів медичних послуг, витрати по яких компенсуються страховиком, розміру, форми і типа відшкодування, а також інших чинників — безліч. Наводимо тут лише один приклад для ілюстрації сказаного [32, с.48-53].

5.Закордонний досвід приватного медичного страхування і його види

У більшості західноєвропейських країн система добровільного і обов'язкового медичного страхування утворилася в результаті загальної необхідності перерозподілити тягар фінансових витрат на лікування з окремих громадян на суспільство в цілому. Така допомога забезпечувалася виключно приватними, професійними організаціями і суспільствами взаємного страхування аж до XX століття. Потім роль держави в організації і фінансуванні медичної допомоги стала зростати. У більшості країн під впливом профспілок ремісники, працівники промисловості першими отримували перевагу перед іншими групами населення завдяки розвитку державної системи страхування

В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Разом з тим, наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.

Як показує досвід, у країнах з розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні (комерційні та некомерційні) страхові програми, використовується добровільне медичне страхування.

Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів. Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

Німеччина

Є однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування є Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881 році.

Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування. В Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по професійному принципу (шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

Головна функція уряду по відношенню до медичного страхування; - забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам закону,зокрема,забезпечення виконання страхових програм. У зв'язку з цим держава надає медичному страхуванню обов'язковий характер та визначає його головні умови - базові ставки страхових внесків, схему фінансування та організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні послуги, надає недержавним органам - страховим компаніям та асоціаціям лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників.

Страхові каси в Німеччині - це автономні організації, яким надано право встановлення ставки страхового внеску вище його базового рівня,розширення сфери медичних послуг вище базової програми,вибору форми взаєморозрахунків із лікувально-профілактичними закладами. Звідси їх повна фінансова незалежність від держави. Але це,у свою чергу,не значить, що страхові каси не є часткою системи охорони здоров'я Німеччини. Страхові каси є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом, в виконанні активної політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними закладами, введенням доплат застрахованим та інше, в результаті чого страхові каси не є опонентами органів управління охороною здоров'я та розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.

Перш за все слід зазначити, що в Німеччині існує два види медичного страхування: державне і приватне. За статистикою, близько 87% застрахованих осіб є членами державних лікарняних кас і лише 13% — застраховані у приватних лікарняних касах1.

Відмінність між обома видами страхування полягає в основному в механізмах сплати внесків та розподілу медичних послуг. Так, наприклад, якщо для розміру внесків до державних лікарняних кас визначальним є величина доходу застрахованої особи, то внески до приватних лікарняних кас залежать найчастіше від віку, а в окремих випадках — також і від ступеня ризику захворювання застрахованої особи. Що стосується права на медичну допомогу, то система державного медичного страхування гарантує однаковий для всіх застрахованих осіб, визначений законодавством, основний рівень медичного обслуговування, незалежно від розміру заробітку чи віку застрахованої особи. Обсяг медичного обслуговування та розмір відшкодування витрат при страхуванні у приватних лікарняних касах визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально. Так, застрахована у приватній лікарняній касі особа може самостійно визначати умови та обсяг медичного страхування і обирати від основного рівня медичного обслуговування до лікування у найкращого у світі лікаря, а також від повного відшкодування лікарняною касою вартості медичних послуг та засобів лікування до високої особистої участі у відшкодуванні витрат. Тобто, у сфері приватного медичного страхування існує широке поле для свободи. Звичайно, чим ширший каталог медичних послуг і розмір відшкодування їх витрат лікарняною касою, тим дорожчим є приватне страхування.

Державне медичне страхування Німеччини є загальнообов’язковим. Тобто, кожен найманий працівник, а також особи, які навчаються на виробництві (Auszubildende), підлягають обов’язковому державному медичному страхуванню і мають бути членами однієї з вільно обраних ними державних лікарняних кас. За певних умов обов’язковому державному медичному страхуванню підлягають особи, які отримують допомогу по безробіттю (Arbeitslosengeld II), працівники сільського і лісового господарства та члени їх сімей, особи, які займаються мистецькою діяльністю, студенти, пенсіонери тощо.

Окрім осіб, які підлягають загальнообов’язковому державному медичному страхуванню, послугами і захистом державного медичного страхування користуються також особи, які добровільно стали членами державних лікарняних кас (§9 SGB V). Слід зазначити, що на відміну від приватних, державні лікарняні каси не мають права відмовляти особам у членстві.

У рамках так званого сімейного страхування (Familienversicherung) послугами і захистом державного медичного страхування користуються також члени сімей (чоловік або дружина та неповнолітні діти) осіб, що є застрахованими в системі державного медичного страхування. Такі члени сімей звільняються від самостійної сплати страхових внесків, однак за умови, що їх заробіток не перевищує певну встановлену законодавством межу5.

Франція

Французька модель медичного страхування характеризується ефективною інтеграцією з усією системою соціального страхування. У системі соціального страхування існує понад двадцяти різних видів, у тому числі медичне страхування – на випадок хвороби, тимчасової непрацездатності, нещасного випадку, вагітності тощо.

У Франції медичне страхування введено в 1910 році спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 року ці фонди, були перетворені в страхові компанії. В теперішній час у Франції існує єдина ієрархія страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня страхова організація - Національна страхова організація, яка знаходиться під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймає 78% населення.

Крім обов'язкового державного страхування існує мережа добровільного страхування і місцеві фонди соціальної допомоги. За рахунок останніх отримують медичне обслуговування незастраховані французи, число яких не перевищує 2%.

Розвиток соціального страхування

У Франції питання про організацію страхування здоров'я, виплати пенсії по старості та інвалідності вперше було розглянуте ще Конвентом, який створив реєстр - "Книгу національної добродійності", і Законом "22 флореаля другого року", що визначили, які категорії населення підлягають запису до цього реєстру. Але після опублікування цього Закону, Конвент із фінансових міркувань відмовився від його виконання. І лише через 100 років французький уряд приступив до втілення в життя принципів, проголошених Великою французькою революцією.

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони, у цілому, підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та інші професійні страхові каси обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція має розвинуту мережу приватних страхових компаній. У випадку отримання страхового поліса у приватній страховій компанії, вона, як і будь-яка страхова каса, оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом лікарів. Перелік додаткових послуг варіюється та є предметом конкуренції між приватними страховими компаніями.

У липні 1913 р. у Франції був прийнятий закон, відповідно до якого проводилося страхування робітників від нещасних випадків і професійних захворювань. За цим законом підприємець зобов'язаний був виплачувати грошову допомогу протягом календарного року з моменту звільнення працівника, це питання розглядалось комісією, до якої входили депутати, співробітники страхових організацій, робітники і підприємці. Закон мав дуже важливе значення в становленні системи страхування здоров'я.

Великобританія

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування охорони здоров'я,що обумовлює його державний характер із великою часткою централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії, практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження від податків, які складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5% бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином, Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі статті затрат на соціальні потреби.

В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Всі працюючі підлягають обов'язковому страхуванню здоров’я за винятком непрацюючих жінок у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам. За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги по тимчасовій непрацездатності в зв'язку із хворобою.

Уряд Великобританії пропонує стимулювати намагання Національної системи охорони здоров'я до підвищення ефективності надання медичної допомоги за рахунок збільшення конкуренції між її різновидами. Введено розділення відповідальності за придбання медичної допомоги та за її надання. Система медичного страхування також приєднана до придбання медичної допомоги.

Приватне медичне страхування у Великобританії охоплює переважно ті сфери медичних послуг, що не забезпечуються Національною службою охорони здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоплено більше 13% населення.

Добровільним медичним страхуванням в Англії займаються різні страхові компанії. Але ведучу роль серед них займає страхова асоціація "БУЛА",що виникла в 1947 році в результаті об'єднання невеликих страхових організацій. Прибуток, що отримується від страхових операцій "БУЛА" практично йде на розширення та модернізацію сітки комерційних медичних закладів. Ця сітка використовується як у рамках страхових програм, так і поза ними. Прибуток від комерційної діяльності медичних закладів у свою чергу підтримує медичне страхування, забезпечуючи фінансову стабільність "БУЛА".

Головний принцип діяльності приватних страхових компаній - це доповнення державної системи охорони здоров'я. Це означає, що об'єктом страхування є тільки ті ризики, які не бере на себе Національна служба охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень розвитку Національної служби охорони здоров'я, сфера діяльності приватного медичного страхування достатньо обмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як у комерційних медичних закладах,так і в лікарнях Національної служби охорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування розгалужуються тільки на ту частину діяльності державних медичних закладів, яка виходить за рамки суспільних зобов'язань.

Швеція

Витрати на охорону здоров'я в Швеції покриваються з суспільних фондів приблизно на 90%. Приватні фонди беруть незначну участь в фінансуванні охорони здоров'я країни. У 1982 р. вони покривали 9% витрат на охорону здоров'я населення, до 1990 р. частка їх участі зросла приблизно до 12%.

Всезагальне обов’язкове медичне страхування було введено в 1955 році і обіймало всіх громадян віком до 16 років. Національна система соціального страхування - загальна й обов’язкова для всього населення країни. Особливо медичне та стоматологічне страхування є його невід’ємною частиною. Управління всією системою здійснюється 26 регіональними бюро соціального страхування.

Приватна практика в Швеції ніколи не заборонялася, але попит на неї був невеликий і відмічався тільки серед найбільш забезпечених жителів великих міст.

Лікарняне обслуговування, яке в Швеції розвинене найбільш широко, повністю безкоштовне для населення. Плата стягується лише за деякі види амбулаторного обслуговування, але вона завжди була невелика, що практично зняло будь-які фінансові обмеження доступу до медичних служб.

У 1955 р. в Швеції була почата програма медичного страхування, яка до 1962 р. охопила все населення. Суспільні фонди керуються страховими органами, які відшкодовують витрати пацієнтів на відвідування лікарів, в тому числі і приватних, на 75%, і будують свої відносини з медичними установами і фахівцями на контрактній основі.

Шведська система охорони здоров'я в значній мірі децентралізована. На вищому урядовому рівні Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення визначаються стратегія і загальне планування розвитку охорони здоров'я, а Національна рада охорони здоров'я і добробуту визначає і контролює роботу служб охорони здоров'я в масштабах всієї країни.
На місцях кожна рада округу забезпечує медико-санітарне обслуговування всіх, хто проживає на території даного округу. Вона є власником всіх державних медичних установ округу і всіх фінансових коштів, які розподіляє між ними.

Кошти, що знаходяться в розпорядженні ради округу, складаються приблизно на 70% з податкових надходжень і на 20% з державних субсидій, та інших надходжень (плата пацієнтів за послуги, відшкодування витрат від муніципалітету на пацієнтів, які повинні залишатися в лікарнях після лікування, прибуток від нерухомого майна). Відсоток податку, що стягується визначається радою округу (хоч парламентські рішення 1991-1993 рр. перешкоджають його завищенню). Податкові збори залежать багато в чому від зарплати і зайнятості населення, а отже, від загального економічного становища в країні.

З кінця 80-х - початку 90-х років погіршилося фінансове положення в усіх радах округів при зростанні потреби і витрат на охорону здоров'я, тому знадобилися додаткові асигнування з боку уряду, щоб дещо пом'якшити положення.

Назріла необхідність реформ у сфері фінансування і організації медичного обслуговування. Провели експеримент і змінили систему оплати праці медичного персоналу, поставивши її в залежність від числа і якості наданих населенню послуг; надали хворим право вибору лікаря, прийняли ряд заходів з метою зміцнення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) і посилення її ролі в охороні здоров'я населення.

Оскільки охорона здоров'я Швеції по міжнародних стандартах оцінюється досить високо, задачею реформи є створення найкращих можливостей для використання і розвитку ресурсів, які є. Для аналізу і оцінки були відібрані 3 моделі, що відповідають двом керівним принципам: принципу рівності, що розуміється як рівний доступ до служб охорони здоров'я, і принципу використання суспільних фондів як основного джерела фінансування.

США

У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із мережею місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не виконує адміністративних функцій, а потім розділяються між страховими організаціями на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в США в частині програм "Медікер" та "Медікейт". Ці системи обіймають більше 20% населення, групове страхування за місцем роботи складає 58% та добровільне медичне страхування не за місцем роботи – 2%.

Близько 15% населення не мають доступу до медичного страхування: це малозабезпечені, безробітні, безпритульні та члени сімей працівників підприємств, що не забезпечуються системою медичного страхування. Наявність роботи не гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілок, робітники, які працюють повний робочий день. Втрата робочого місця автоматично призводить до втрати медичної страховки. Таким чином, у США медичне страхування тісно пов'язане із трудовою діяльністю. Економіка медичного обслуговування в США – парадоксальна сукупність недоліків та переваг. США витрачають на охорону здоров'я 11,5% валового прибутку – більше, ніж будь-яка інша країна у світі і, водночас, понад 15% американців не мають ніякого фінансового захисту від великих витрат на медичну допомогу через відсутність страхових медичних полісів.

Серед приватних страхових компаній у США найбільш розповсюджені та відомі дві некомерційні страхові компанії: "Блу крос" та "Блу шилд". Вони проводять добровільне медичне страхування, що забезпечує оплату госпіталізації або лікарської амбулаторної допомоги та медичних послуг для клієнтів, які проживають в даному районі. Сьогодні діють чисельні асоціації цих товариств, що платять за всі види медичної допомоги.  З 1981 року в США розроблена система класифікації випадків госпіталізації, або діагностичних груп. Розрахунок за медичне обслуговування за програмами "Медікер" та "Медікейт" виконувався при цьому в залежності від кількості медичних послуг. Така система розрахунків призводила до безпідставної затримки хворих на стаціонарі, зростання числа операцій без показників, клінічних, лабораторних та інших досліджень. При цьому, основної мети — доступності медичної допомоги для всіх громадян – так і не було досягнуто.

У таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми США. Нові моделі Національної системи охорони здоров'я передбачають збільшення розмірів страхових внесків, що супроводжують ріст цін. Тому, обов'язкове медичне страхування не розповсюджене серед малозабезпеченого прошарку населення у США.

Прикладом переважно платного фінансування медичної допомоги, з коштів громадян, є США, де біля 90 % американців користуються послугами приватних страхових компаній, витрачаючи на внески більше за 10 % сімейних прибутків. На думку фахівців, економіка медичного обслуговування в США - це парадоксальне з'єднання надмірностей і недоліків.

Прихильність до ринку і приватного медичного страхування на контрактній основі, орієнтація медичної допомоги на оптимальний об'єм при мінімальних витратах пов'язана з наявністю в країні переважно "імігрантського" населення, з його роз'єднанням, корпоративністю профспілок. Активізація суспільної діяльності в США в 1983 р. призвела до створення ряду національних програм: медичної допомоги біднякам "Медікейд" і немолодим особам - "Медікер".

Японія

Японська система охорони здоров'я посідає одне з останніх місць у чільній десятці лідерів. Нині в Японії діє система державної страхової медицини, яка функціонує завдяки державному та приватному страхуванню здоров'я. Є також Закон "Про охорону здоров'я літніх людей". Згідно із цим законом, літні люди, які потребують лікування, можуть розраховувати на різноманітні страхові відшкодування, які оплачує держава. Люди пенсійного віку діляться на дві вікові категорії, від чого залежить кількість пільг та відшкодувань: старші 75 років та від 65 до 75 років. На лікування людей похилого віку кошти надходять із фондів муніципальних органів. Окремо виділяється група осіб, визнаних інвалідами чи постраждалими.

Існує декілька видів страхування здоров'я громадян. Страховий поліс робітника видається тим, хто зайнятий у тому чи тому секторі трудової діяльності. Загальний медичний поліс призначено пересічним мешканцям населених пунктів, які визнаються об'єктами медичного страхування. Система національного медичного страхування охоплює всіх мешканців регіону і підпорядковується муніципалітету. Серед застрахованих є багато осіб із низьким рівнем доходу.

Виробничих підприємств мають окрему страховку від нещасних випадків. Службовці державних підприємств та працівники муніципальних органів користуються додатковими системами медичного страхування. Загалом система страхування є досить складною і розгалуженою.  Медичне страхування передбачає відшкодування витрат у випадку лікування, травми, смерті тощо. Перевищення лімітованої суми допускається у надзвичайних ситуаціях. Загалом громадянам доводиться платити з власної кишені близько 20-30% від необхідної для лікування суми. Ці гроші потрібно заплатити лікарю готівкою відразу після візиту.

Страхові поліси пропонують різні умови, від яких і залежить перелік медичних послуг, на які можна розраховувати. Типовий пакет медичної страховки здебільшого передбачає усі види амбулаторної допомоги, включаючи обстеження, аналізи, лікування у стоматолога, а також придбання ліків. Однак за лікування у стаціонарі, операції, пологи тощо доводиться платити окремо і чималі суми. Загалом, типова приватна страховка передбачає повернення 80% коштів для застрахованого та 70% коштів - для членів його родини. Державна страховка має приблизно ті самі умови.

Видається медичний поліс здебільшого на 12 місяців, після чого термін його дії подовжують. Коштує страховий пакет мінімум 120-130 доларів США. На думку японців, тягар медичних витрат для осіб із середнім рівнем доходів, які не можуть розраховувати на пільги, є зависоким.

Фінансова підтримка медичного страхування здійснюється завдяки перспективному плану на 5 років. Витрати на ліки (близько 30%) та обстеження становлять левову частку витрат японської системи охорони здоров'я.

Узагальнюючі інформацію, можна зробити висновок, що добровільне та обов’язкове страхування в тій чи іншій мірі розвинуте у кожній країні. В залежності від історичного, економічного та політичного розвитку у кожній країні існують свої особливості страхування та може переважати певний вид страхування.

Висновки

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності
через втрату здоров'я.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування.

Покладання на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності функцій матеріального забезпечення, фінансування медичних послуг, а також врахування вищезазначених змін і пропозицій дадуть можливість більш ефективно та своєчасно надавати ці послуги застрахованим особам при запровадженні загальнообов'язкового медичного страхування.

Україна на сьогодні перебуває на стадії впровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування. Відповідні законопроекти за №1040 від 27 листопада 2007 р., №1040-1 та № 1040-2 від 25 січня 2008 р. вже розроблені та отримали висновки профільного комітету Верховної Ради України та ГНЕУ Апарату Верховної Ради України. Законопроект № 1040-2 передбачає внесення змін до ЗУ «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням», ЗУ «Про страхування», Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування та Основ законодавства України про охорону здоров'я [23].

В процесі переходу України до ринкової економіки виникла ситуація, яка вимагає змін в умовах функціонування економіки системи охорони здоров'я. Перебудова економіки охорони здоров'я повинна починатися перш за все з укріплення фінансової основи галузі, із зміни загальної схеми фінансування, що передбачає обов'язковий перехід від бюджетної системи фінансування до змішаної бюджетно-страхової системи, що фінансується при активній участі підприємств, установ, організацій різних форм власності з елементами добровільного медичного страхування населення.

Таким чином, державна політика розвитку медичного страхування як частина загальної соціальної та економічної політики України повинна визначати основні принципи, напрями і форми економічного та адміністративно-правового впливу у сфері соціального захисту населення. Медичне страхування має бути підтримано нормативно-правовою базою; удосконаленням податкової політики та державного нагляду; підвищенням фінансової надійності страховиків, страхової культури населення; підготовкою та перепідготовкою кадрів.

Список використаних джерел

1.                 Архипов А.П. О страховом андеррайтинге / А.П. Архипов, Е.И. Дьяков // Финансы. – 2005. – № 8. – С. 51–56.

2.                 Базилевич В.Д., Базилевич К.С. Страхова справа – 6-те видання/ В.Д. Базилевич, К.С. Базилевич – К.: Знання, 2008. – 351с.

3.                 Грузєва Т.С. Фактори ризику в формуванні здоров’я населення // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2003. – № 2. – С. 9–17.

4.                 Єрмілов, В. Медичне страхування: комерційний чи соціальний варіант / В.Єрмілов/Урядовий кур’єр.-2009.-19 берез. - с.21.

5.                 Закон України "Про страхування" //Урядовий кур"єр.-1996.-

6.                 Заруба О.Д. Страхова справа: Підручник. - К.: Т-во "Знання", 1998.

7.                 Інтернет-журнал про страхування «Форіншурер»: #"#_ftnref1" name="_ftn1" title="">[1] Для підвищення ефективності та покращення функціонування системи охорони здоров‘я, уряд повинен запровадити такі заходи як оплата наданих медичних послуг, фінансування відповідно до структури наданих послуг. Більш того, менеджмент закладів охорони здоров‘я має бути незалежним та повинен отримати фінансові стимули. Бар’єри до конкуренції між приватними та державними закладами охорони здоров‘я мають бути усунуті. Для деталей дивіться консультаційну роботу U8 «Перші кроки реформи сектора охорони здоров‘я: підвищити ефективність та залучити приватний сектор»

(#"#_ftnref2" name="_ftn2" title="">[2] Після значного зменшення соціальних нарахувань до 25-30% запровадження єдиної ставки для медичного страхування стане додатковим джерелом фінансування.

Страницы: 1, 2, 3